Yetişkinlerde skolyoz

Kısa yanıt: Yetişkin skolyozu tek bir tablo değildir. Ergenlikte başlamış ve büyüme bittiğinde belirli bir açıda kalmış eğrilikler ile ileri yaşta omurga eklemleri ve disklerindeki değişimlerle ortaya çıkan dejeneratif eğrilikler farklı yollardan gelir ve farklı seyreder. Çocuklukta skolyoz çoğunlukla sessizdir, erişkinde ise ağrı öne çıkan başlık haline gelir. Erişkinde fizyoterapinin hedefi röntgendeki dereceyi küçültmek olarak kurulmaz. Hedef ağrının yönetimi, gövde dayanıklılığı, denge, solunum ve günlük yaşam kapasitesidir. Bu alandaki kanıt ergenlerdeki kanıta göre incedir ve aşağıda tam olarak nerede inceldiği yazılıyor.

Aynı ad altında iki farklı tablo

Skolyoz sözcüğü erişkinde birbirine benzemeyen iki durumu birden karşılar. Birincisi, çocuklukta ya da ergenlikte başlamış olan idiyopatik (nedeni bilinmeyen) eğriliktir. Bu eğrilik büyüme sırasında kurulmuştur ve iskelet olgunluğuna ulaşıldığında hangi derecede kaldıysa sonraki on yılların çerçevesini büyük ölçüde o derece çizer. İkincisi dejeneratif skolyozdur, literatürde de novo yani sonradan ortaya çıkan skolyoz olarak da anılır. Burada omurgası daha önce düz olan bir kişide, disklerdeki ve faset eklemlerindeki (omurları birbirine bağlayan küçük eklemler) asimetrik yaşa bağlı değişimler sonucunda çoğunlukla bel bölgesinde bir eğrilik gelişir. İki tablonun mekanizması, tipik yerleşimi ve seyri aynı değildir.

Ayrımı yapan kişi hekimdir ve dayanağı öykü ile ayakta çekilmiş omurga grafisidir. Öykünün en değerli parçası çoğu zaman kişinin elindeki eski görüntülerdir. Yıllar önce bambaşka bir nedenle çekilmiş bir akciğer filmi bile eğriliğin o tarihte var olup olmadığını gösterebildiği için hekim açısından bilgi taşır. Randevuya giderken eski filmlerin ve raporların aranıp götürülmesi, muayenede tek başına anlatılan hiçbir cümlenin veremeyeceği bir bilgi sağlar.

Bu ayrım akademik bir ayrıntı gibi görünebilir. Pratikte belirleyicidir, çünkü ergenlikten taşınan bir eğrilikte konuşulan konu eğriliğin büyüklüğü ve yıllar içindeki değişimiyken, dejeneratif tabloda öne çıkan konu genellikle bel ağrısı, bacağa vuran belirtiler ve yürüme toleransıdır. Eğriliğin türlerine ve tanımına ilişkin genel çerçeve skolyoz nedir sayfasındadır.

Çocuklukta sessiz olan tablo erişkinde neden ağrıyla gelir

Büyüme çağındaki skolyozun en şaşırtıcı yanı ağrısız olmasıdır. Çocukların büyük bölümünde eğrilik ağrı üretmez ve tam da bu yüzden fark edilmesi gecikir. Ailelerin en sık sorduğu sorulardan biri olan "ağrısı yoktu, nasıl anlamadık" sorusu ebeveyn soruları sayfasında ayrıca ele alınıyor.

Erişkinde tablo değişir. Başvuruyu doğuran şey çoğu zaman görünürdeki asimetriden çok ağrı ve günlük yaşamdaki zorlanma olur. Bu gözlemin arkasında rehberin dayandığı en uzun süreli izlem çalışması durur. Weinstein ve arkadaşlarının elli yıllık doğal seyir çalışmasında, tedavi edilmemiş geç başlangıçlı idiyopatik skolyozu olan 117 kişi 62 eşleştirilmiş kontrolle karşılaştırıldı. Katılımcıların ortalama yaşı 66, yaş aralığı 54 ile 80 arasındaydı. Kronik sırt ağrısı skolyozu olan grubun %61'inde, kontrol grubunun %35'inde bildirildi ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı.

Aynı çalışmanın ikinci yarısı çoğu zaman aktarılmaz. Bildirilen ağrının büyük bölümü hafif ya da orta şiddetteydi. Elli yılın sonunda hayatta kalma oranı, skolyozu olan grupta yaş ve cinsiyete göre beklenen düzeyle uyumlu bulundu. Yani bu veri, tedavi edilmemiş idiyopatik skolyozun yaşam süresini kısalttığını göstermedi. Rutin günlük etkinliklerde nefes darlığı ise skolyozu olan grupta %22, kontrollerde %15 oranında bildirildi.

Bu iki yarı birlikte okunmalıdır. Skolyozu olan bir kişide yıllar içinde sırt ağrısı görülme olasılığı, olmayan bir kişiye göre belirgin biçimde daha yüksektir. Buna karşılık aynı veri, internette sık karşılaşılan "skolyoz ömrü kısaltır" cümlesini desteklemez ve ağrının çoğunlukla yaşamı kilitleyen bir şiddette olmadığını gösterir. Kaygıyı da güvenceyi de aynı anda söylemek, ikisinden birini gizlemekten daha yararlıdır.

Hangi yakınmalarla başvurulur

Erişkin skolyozunda dile getirilen şikâyetler oldukça çeşitlidir. Sık dile getirilen yakınmalar arasında şunlar vardır:

• Uzun süre ayakta durmakla ya da yürümekle artan, oturunca ya da öne eğilince kısmen hafifleyen bel ve sırt ağrısı
• Gün ortasından sonra belirginleşen sırt yorgunluğu ve dik durmayı sürdürmekte zorlanma
• Gövdenin bir yana ya da öne doğru kayması, omuz ile bel hizasında görünür asimetri
• Kıyafetlerin oturmasındaki değişiklik, örneğin etek ucunun ya da pantolon paçasının bir tarafta farklı kalması
• Kalçadan bacağa yayılan ağrı, uyuşma ya da karıncalanma
• Yürüyebilme mesafesinin kısalması, birkaç yüz metrede oturup dinlenme ihtiyacı
• Boyda kısalma hissi ve karın bölgesinin öne çıkması

Bu listedeki hiçbir madde tek başına tanı koydurmaz ve maddelerin sırası bir sıklık sıralaması değildir. Aynı yakınmalar skolyozla ilgisi olmayan pek çok nedenle de ortaya çıkar. Ağrının kaynağının eğriliğin kendisi mi, komşu bir eklem mi, sinir kökü basısı mı yoksa bambaşka bir sorun mu olduğunu ayırmak hekimin işidir. Fizyoterapi bu ayrımı yapmaz, hekimin koyduğu tanı üzerine çalışır.

Büyüme bittikten sonra eğrilik ilerler mi

Bu soru en çok, çocukluğunda skolyoz tanısı almış ve yıllardır kontrole gitmemiş kişiler tarafından sorulur. 2016 tarihli SOSORT kılavuzu iki eşik verir. İskelet olgunluğunda ölçülen Cobb açısı (eğriliğin röntgende ölçülen derecesi) 30 dereceyi aşan eğriliklerde erişkinlikte ilerleme riskinin arttığı belirtilir. 50 dereceyi aşan eğriliklerde ise erişkinlikte ilerlemenin neredeyse kesin olduğu konusunda uzlaşı bulunduğu yazılır. Bu iki sayı, büyüme çağında yapılan tedavinin neden "şimdiki dereceyi düşürmek" yerine "olgunluğa düşük bir dereceyle ulaşmak" biçiminde kurulduğunu da açıklar.

Dejeneratif skolyozda ilerleme, disk ve eklem değişimlerinin seyriyle birlikte yürür. Bu tabloda yıllık ilerleme hızına dair bir sayı vermek doğru olmaz, çünkü dejeneratif skolyozun yılda kaç derece ilerlediğini güvenilir biçimde gösteren doğrulanmış bir veri yoktur. Dolaşımda "yılda şu kadar derece" biçiminde rakamlar bulunabilir. Kaynağı gösterilmeden verilen böyle bir sayıya dayanarak kişisel bir plan kurmak yerine, izlem aralığını hekimin belirlemesi daha güvenlidir.

İki farklı tarihli rapor arasındaki derece farkının nasıl okunacağı ayrı bir konudur ve ölçüm tekrarlanabilirliğini de içerir. Bu konu tanı süreci ve takip sayfasında ayrıntılı olarak ele alınıyor. Burada söylenmesi gereken tek şey, birkaç derecelik farkların çoğu zaman ölçüm aralığının içinde kaldığıdır.

Hekim değerlendirmesinde neye bakılır

Erişkinde değerlendirmenin omurgasında ayakta çekilmiş omurga grafisi durur. Ayakta çekilmesinin nedeni, yatarken kaybolan yük altındaki dizilimi görebilmektir. Hangi görüntülemenin gerektiği hekim kararıdır ve fizyoterapide röntgen istenmez.

Büyüme çağı değerlendirmesinden bir farkı burada belirtmek gerekiyor. Çocuk ve ergen takibinde iskelet olgunluğunu ölçen Risser evresi belirleyici bir bilgidir, çünkü kalan büyümeyi tahmin etmeye yarar. Büyümesi tamamlanmış bir kişide bu bilgi artık bir şey söylemez. Erişkinde hekimin ilgilendiği başlıklar farklıdır ve genellikle disk yüksekliklerindeki değişim, omurlar arasındaki kayma, sinir köküne bası bulguları, gövdenin öne ya da yana kayma miktarı ile kemik sağlığı gibi konuları içerir.

Bu başlıkların hangisinin kişinin ağrısını açıkladığını bu sayfa söyleyemez. Aynı röntgende birden fazla bulgu bir arada durabilir ve bunların ağrıyla ilişkisi kişiden kişiye değişir. Hangi bulgunun tabloyu açıkladığına, muayene ile görüntülemeyi birlikte değerlendiren hekim karar verir.

Erişkin okuyucunun en sık sorduğu şeylerden biri, çocukluğundan beri hiç kontrole gitmemiş olmanın telafi edilemez bir kayıp olup olmadığıdır. Aradan geçen yıllar geri alınamaz, buna karşılık bugünkü durumun ne olduğu bugün ölçülebilir. Bir değişiklik olup olmadığını en açık biçimde gösteren bilgi ise çoğu zaman kişinin kendi gözlemidir. Giysilerin oturuşunda son birkaç yılda bir farklılık oldu mu, ayakta durabilme süresi kısaldı mı, daha önce ağrısız yapılan bir iş şimdi zorluyor mu. Hekime gidildiğinde bu üç gözlem, yıllar öncesine ait hatırlanan bir dereceden daha fazla iş görür.

Erişkinde fizyoterapinin hedefi neden farklı kurulur

Büyüme çağındaki bir çocukta konservatif tedavinin gerekçesi açıktır. Omurga hâlâ büyür, dolayısıyla eğriliğin olgunluk anındaki büyüklüğü üzerinde çalışılacak bir pencere vardır. Bu pencerenin nasıl işlediği çocuk ve ergenlerde skolyoz sayfasında anlatılıyor.

Erişkinde o pencere kapanmıştır. Bu yüzden hedefi "eğriliği geri çevirmek" olarak kuran bir program, kanıtın izin verdiğinden fazlasını vaat etmiş olur. Erişkinde çalışmanın gerçekçi hedefleri şunlardır:

• Ağrının yönetimi: Ağrıyı artıran duruş ve yükleme kalıplarının tanınması, gün içinde uygulanabilir düzenlemelerin oturtulması
• Gövde dayanıklılığı: Sırt ve kalça kaslarının uzun süreli dik duruşu taşıyabilmesi, kısa süreli kuvvetten çok süreye dayanma kapasitesi
• Denge ve yürüme: Gövde ağırlık merkezinin kontrolü, özellikle ileri yaşta düşme riskini ilgilendiren yönüyle
• Solunum mekaniği: Göğüs kafesi hareketliliğinin ve nefes alma biçiminin çalışılması
• Günlük kapasite: Ayakta durabilme süresi, yürüyebilme mesafesi, iş ve ev içi görevlerin daha az yakınmayla yapılabilmesi

Skolyoza özgü fizyoterapinin ilkeleri erişkinde de kullanılabilir. Otokoreksiyon, yani kişinin kendi gövdesini aktif olarak daha dengeli bir dizilime getirmeyi öğrenmesi, rotasyonel solunum ve kazanılan dizilimin gün içinde korunması bu ilkeler arasındadır. İlkelerin ayrıntısı ve tarihçesi Schroth yöntemi sayfasındadır. Erişkinde değişen şey ilkeler değil, bu ilkelerin hangi amaca hizmet ettiğidir. Röntgendeki sayıyı hedef almak yerine, kişinin günü boyunca omurgasını nasıl kullandığını hedef alır.

Değerlendirme ve seans akışının genel çerçevesi seans nasıl geçer sayfasında anlatılıyor. Erişkinde değerlendirmeye eklenen başlıklar genellikle ağrının günlük ritmi, iş düzeni, yürüme toleransı ve varsa daha önce uygulanmış tedavilerdir.

Kanıt erişkinde tam olarak nerede inceliyor

Bu rehberde skolyoza özgü egzersiz için aktarılan randomize çalışmaların katılımcıları ergenlerdir. Schreiber ve arkadaşlarının Schroth çalışmasına 10 ile 18 yaş arasındaki hastalar alınmıştır. Türkiye'den yapılan Kuru ve arkadaşlarının çalışması da adölesan idiyopatik skolyoz hastalarını incelemiştir. Bu alandaki en kapsamlı derlemede bir araya getirilen çalışmaların katılımcıları da ergenlik çağındadır. Yani bu kanıt gövdesi büyümekte olan omurgayı anlatır.

Bunun doğrudan sonucu şudur: erişkin skolyozunda fizyoterapinin ağrı ve işlev üzerindeki etkisini ölçen randomize bir çalışma bugün elimizde yok. Erişkine yönelik programlar, büyük ölçüde ergen çalışmalarından ve genel kas iskelet rehabilitasyonu bilgisinden ödünç alınarak kurulur. Bunu bilerek karar vermek, bilmeden ümitlenmekten daha sağlıklıdır.

Ergen verisinin kendisi de temkinli bir tablo çizer. Birleştirilmiş çalışmalarda görülen ortalama derece değişimi, klinik olarak anlamlı kabul edilen eşiğe ulaşmaz, kanıtın kesinliği de düşük kalır. Bu tartışmanın ayrıntısı, sayıları ve kaynaklarıyla birlikte korse ve egzersiz sayfasındadır.

Erişkinde derece küçültmeyi hedef almamanın gerekçesi yalnızca büyüme penceresinin kapanmış olması değildir, ergen verisinin kendisi de belirli bir büyüklüğün üzerinde o hedefi desteklemez. Buna karşılık aynı çalışmalarda yaşam kalitesi ölçümlerinde iyileşme bildirilmiştir ve erişkinde asıl konuşulan alan tam olarak budur.

Bir noktada ergen verisi erişkin için de düşündürücüdür. Kuru ve arkadaşlarının çalışmasında klinikte fizyoterapist gözetiminde çalışan grupta eğrilik açısı ve gövde rotasyonu iyileşirken, aynı egzersizleri evde tek başına yapan grupta bu iyileşme görülmemiştir. Aynı çalışmada yaşam kalitesi ölçümlerinde ise gruplar arasında fark bulunmamıştır. Çalışma küçüktür, grup başına yaklaşık on beş kişi vardır, tek merkezde ve yirmi dört haftalık bir izlemle yürütülmüştür. Bulgu erişkine doğrudan genellenemez. Yine de video izleyerek tek başına yapılan çalışmanın, öğretilen ve düzeltilen bir çalışmayla aynı şey olmadığını düşünmek için gerekçe sunar.

Oturarak ya da ayakta çalışmak

Erişkinde en sık sorulan pratik soru işle ilgilidir. Masa başında geçen uzun saatler de ayakta geçen uzun vardiyalar da sırt yakınmasını artırabilir, çünkü ikisinin ortak yanı pozisyonun uzun süre değişmemesidir. Yapılabilecek en somut düzenleme, tek bir doğru oturuş arayışı yerine pozisyonu düzenli olarak değiştirmektir. Ayakta çalışan bir kişide ağırlığı iki ayağa dengeli aktarmak ve tek kalçaya yaslanma alışkanlığını fark etmek benzer bir işlev görür.

Uzun süre araç kullananlarda soru genellikle koltuğun nasıl ayarlanacağı biçiminde gelir. Burada da tek bir doğru ayardan çok mola aralığı belirleyicidir. İki saat kesintisiz sürülen bir yol ile kısa duraklarla bölünen aynı yol, sırt açısından aynı şey değildir. Uyku pozisyonu için de herkese uyan bir kural listesi yoktur. Kişinin kendi ölçüsü, sabah kalktığında tutukluğun ne kadar sürede geçtiğidir.

Ağırlık kaldırma konusunda yasak listesi vermek doğru olmaz. Kaldırılabilecek yük kişinin kapasitesine bağlıdır ve kapasite artırılabilen bir şeydir. Genel olarak yükü bedene yakın tutmak, gövdeyi döndürerek kaldırmaktan kaçınmak ve büyük bir yükü tek seferde taşımak yerine bölmek yaygın olarak önerilen düzenlemelerdir ve zorlanmayı azaltmaya katkı sağlayabilir. Günlük hayatta bu, alışveriş poşetini tek elde taşımak yerine iki tarafa bölmek ya da çocuğu sürekli aynı kalçaya oturtarak taşımaktan kaçınmak gibi küçük düzenlemelere karşılık gelir.

Ağrının işi bırakmayı gerektirip gerektirmediği, bu sayfanın karar veremeyeceği bir sorudur. Böyle bir soru hekimle ve gerekiyorsa iş yeri hekimiyle konuşulur.

Egzersiz seçimi

Erişkin skolyozunda hareketten kaçınmak yaygın bir eğilimdir ve genellikle ağrının artmasından korkulduğu için ortaya çıkar. Oysa hareketsizlik gövde dayanıklılığını azaltarak tabloyu zorlaştırabilir. Yürüyüş ve düşük darbeli aerobik etkinlikler çoğu kişi için sürdürülebilir bir zemin sağlar. Kuvvet çalışması da kaçınılması gereken bir alan değildir, yükün kademeli artırılması koşuluyla çalışılabilir.

Bir programın fazla geldiğini anlamanın pratik bir yolu, çalışmadan sonraki günlerde ağrının nasıl seyrettiğini izlemektir. Çalışma sırasında hissedilen zorlanma beklenen bir şeydir. Buna karşılık çalışmanın ardından ortaya çıkan ağrı sonraki güne taşınıyor ve gerilemiyorsa, yük ya da hacim o günkü kapasitenin üzerinde kalmış olabilir. Bu durumda program bırakılmaz, şiddeti düşürülerek sürdürülür ve seyri fizyoterapistle konuşulur.

Klinik pilates yaklaşımları ve genel kondisyon çalışmaları destekleyici olarak kullanılabilir. Bunların skolyoza özgü bir etkisi olduğunu gösteren erişkin kanıtı bulunmuyor, dolayısıyla bu tür çalışmalar gövde kapasitesini artıran genel bir zemin olarak görülmelidir. Yüzmenin skolyoz üzerindeki etkisine ilişkin yaygın inanış ve bunun kanıt karşılığı okul, spor ve günlük yaşam sayfasında ele alınıyor.

Gebelik ve skolyoz

Bu başlık iki farklı kişi tarafından aranır. Biri skolyozu olan genç kadının kendisidir, diğeri kızına skolyoz tanısı konmuş ve yıllar sonrasını düşünen annedir. Velilerin sorduğu haliyle soru şudur: "Kızım ileride hamile kalabilir mi, doğum yapabilir mi?"

Skolyozun gebe kalmayı engellediğini gösteren bir bulgu yoktur. Gebelik sırasında bel ağrısının artıp artmadığı, gebeliğin eğriliği ilerletip ilerletmediği ve doğum şeklinin bundan etkilenip etkilenmediği ise doğrulanmış veriyle yanıtlanamıyor. Bu üç soruyu kadın doğum hekimine sormak gerekir ve bu sayfanın yapabileceği en dürüst şey soruyu adıyla yazıp yanıtı olmadığını söylemektir.

Gebelikte egzersizin kendisi için daha net bir zemin var. Obstetrik ya da tıbbi bir engel bulunmadığında gebelikte fiziksel aktivite güvenli ve arzu edilir kabul edilir, önerilen düzey haftada en az 150 dakika orta şiddetli aerobik etkinliktir. Gebelik dönemi egzersizinin ayrıntısı ve uyarı işaretleri gebelikte egzersiz sayfasında, pelvik tabanla ilgili başlıklar ise pelvik taban nedir sayfasındadır.

Epidural anestezinin uygulanabilirliği, özellikle daha önce omurga cerrahisi geçirmiş bir kişide, anestezi uzmanının ve kadın doğum hekiminin birlikte değerlendireceği bir konudur. Fizyoterapi bu soruya yanıt vermez ve bu konuda görüş bildirmesi doğru olmaz.

Fizyoterapinin sınırı ve bu süreç kimin için uygun değil

Sınırı yazmak, yapılabilenleri saymak kadar önemlidir. Fizyoterapide tanı konmaz, görüntüleme istenmez, korse reçete edilmez ve ilaç önerilmez. Bunların tamamı hekimin alanıdır.

Aşağıdaki durumlarda önce hekime yönlendirme yapılır ve egzersiz programı ertelenir:

• Henüz hekim değerlendirmesinden geçmemiş, nedeni belirlenmemiş yeni bir sırt ya da bel ağrısı
• Nedeni araştırılan ve tetkik sonuçları henüz beklenen bir tablo
• Cerrahi değerlendirme bandına gelmiş eğrilikler
• Omurga cerrahisi geçirmiş kişilerde, cerrahının koyduğu hareket ve yük sınırları bilinmeden kurulacak bir program

Bir eğrilik cerrahi değerlendirme bandına gelmişse konuşulacak sorular fizyoterapinin alanından çıkar. Bu bandın hangi derece dolayında başladığı, bandın içine girmenin neden ameliyat kararı verildiği anlamına gelmediği ve cerraha götürülebilecek soruların listesi ameliyat kararı sayfasındadır. Ameliyatın sonucuna, risklerine, izine ve sonrasındaki yaşama ilişkin soruların yanıtı omurga cerrahına aittir. Bu sayfa o soruları yanıtlayamaz ve yanıtlamaya çalışması da doğru olmaz.

Gecikmeden hekime başvurulması gereken bulgular

Aşağıdaki bulgular fizyoterapi randevusu beklenmeden hekim değerlendirmesi gerektirir:

• İdrar ya da gaita kontrolünde değişiklik, kasıkta ve makat çevresinde hissizlik
• Yeni başlayan ya da hızla artan bacak güçsüzlüğü, uyuşma, karıncalanma, düşük ayak
• Dinlenmekle geçmeyen ve gece uykudan uyandıran ağrı
• Ateş, açıklanamayan kilo kaybı ya da bilinen bir kanser öyküsüyle birlikte ortaya çıkan sırt ağrısı
• Yürüyebilme mesafesinin kısa süre içinde belirgin biçimde azalması
• Kısa sürede fark edilen duruş değişikliği ya da gövdenin bir yana kaymasının belirginleşmesi
• Günlük etkinliklerde yeni ortaya çıkan nefes darlığı

İlk maddedeki bulgular acil değerlendirme gerektirir ve randevu beklenmez, bu yüzden listenin başında duruyor. Diğerlerinde de erken başvurmak, ağrının kaynağının doğru belirlenmesi açısından zaman kazandırır.

Bornova Evka 3'teki klinikte erişkin skolyoz değerlendirmesi randevuyla yapılır ve birebir 60 dakika sürer. Öncesinde on beş dakikalık ücretsiz ön görüşme yapılır. Değerlendirmeye gelirken varsa eski ve yeni omurga grafileri ile hekim raporlarının getirilmesi, sürecin ilk adımını hızlandırır. Konuma ve ulaşıma ilişkin ayrıntılar Bornova ve Evka 3 sayfasındadır.