Schroth yöntemi nedir?

Kısa yanıt: Schroth, skolyoza özgü fizyoterapi egzersizleri başlığı altındaki en eski ve en yaygın bilinen ekoldür. Çocuğun kendi eğrilik desenine göre kurulan aktif düzeltme, göğüs kafesinin çökük bölgelerine yönlendirilen solunum ve düzeltilmiş duruşun kas çalışmasıyla korunması üzerine kuruludur. Yöntemin eğriliğin ilerlemesini yavaşlatmaya katkı sağlayabildiğini gösteren randomize çalışmalar var. Bu çalışmalar küçük ve kanıtın kesinliği düşük, dolayısıyla tek bir çocuk için sonuç önceden söylenemez. Korse gereken bir çocukta egzersiz korsenin yanına eklenir, yerine geçmez.

Skolyoza özgü egzersiz ne demek

Bir çocuğun sırtı için önerilen her egzersiz aynı amacı taşımaz. Genel sırt ve gövde egzersizleri kuvvet, esneklik ve dayanıklılık üzerine kurulur ve herkeste benzer biçimde uygulanır. Skolyoza özgü egzersiz ise çocuğun eğriliğinin nerede olduğuna, hangi yöne baktığına ve gövdenin hangi bölümünün yana kaydığına göre kurulur. Aynı odada, aynı saatte çalışan iki çocuğun hareketleri birbirinin aynısı olmaz.

Uluslararası literatürde bu grubun kısaltması PSSE'dir, yani skolyoza özgü fizyoterapi egzersizleri. 2016 SOSORT kılavuzu bu başlığı, skolyoz sonuçları üzerinde etkisi gösterilmiş ayaktan fizyoterapi biçimlerini kapsayacak şekilde tanımlar ve bu programların dört ilkeye dayanması gerektiğini belirtir. Kılavuzun saydığı sırayla:

• Üç boyutlu otokoreksiyon, yani kişinin gövdesini kendi kas gücüyle düzeltilmiş konuma taşıması
• Günlük yaşam aktivitelerinde eğitim
• Düzeltilmiş duruşun stabilizasyonu, yani öğrenilen konumun korunabilmesi
• Hasta eğitimi

Schroth, bu tanımın altındaki ekoller arasında en eski ve en tanınmış olanıdır. İki kavram eşanlamlı sayılmamalıdır. PSSE bir başlıktır, Schroth ise o başlık altındaki yollardan biridir. Kılavuz ayrıca seans sıklığının tekniğin karmaşıklığına ve kişinin öğrenme hızına göre haftada iki ile yedi gün arasında değiştiğini, uzun dönemli çalışmalarda tipik olarak haftada iki ile dört seans yapıldığını aktarır. Bir programın pratikte nasıl kurulduğu seans nasıl geçer sayfasında ayrıca anlatılıyor.

Katharina Schroth'tan bugüne

Yöntem 1920'li yıllarda Almanya'da, kendisinde de skolyoz olan Katharina Schroth tarafından geliştirildi. Schroth, aynanın karşısında gövdesinin kayan bölümünü karşı yöne taşımayı ve nefesini göğüs kafesinin çökük kalan bölgesine yönlendirmeyi denedi. Bugün yöntemin özü diye anlatılan iki fikir buradan çıktı.

Kızı Christa Lehnert-Schroth, annesinin bu deneme yanılma çalışmasını sınıflandırılmış bir yaklaşıma dönüştürdü ve Bad Sobernheim'daki klinikte on yıllar boyunca uyguladı. Yöntemin yazılı temel kaynağı olan kitabı, eğrilik desenlerinin nasıl gruplandığını ve her grupta düzeltmenin hangi yönde çalışıldığını anlatır. Weiss'ın 2011 tarihli tarihçe makalesi ise yöntemin ilk halinden bugüne nasıl geliştiğini ve zaman içinde birbirinden ayrılan eğitim hatlarının nasıl oluştuğunu inceler.

Yöntem klinik gözlemle doğdu ve on yıllarca randomize çalışma olmadan uygulandı. Kontrollü araştırmalar çok daha sonra, 2010'lu yıllarda yayımlanmaya başladı. Yani yöntemin yaşı, kanıtının yaşıyla aynı değildir ve köklü olmak tek başına bir etkinlik göstergesi sayılmaz.

Schroth tek bir okul mudur

Ailelerin en çok kafasının karıştığı yerlerden biri burasıdır. Schroth adı tek bir kurumu değil, Katharina Schroth'un çalışmasından türeyen bir geleneği anlatır. Yöntem Almanya dışına yayıldıkça farklı eğitim hatları oluştu ve bunlar zamanla kendi müfredatlarını, kendi sınıflandırma ayrıntılarını ve kendi belge düzeylerini geliştirdi. Weiss'ın tarihçe makalesinin ele aldığı konulardan biri tam olarak bu ayrışmadır.

Pratikte şöyle bir sonucu var. İki farklı hattan eğitim almış iki fizyoterapist, aynı çocukta benzer ilkelerle ama ayrıntıda farklı biçimde çalışabilir. Aile bu hatlar arasında bir kalite sıralaması yapamaz, çünkü hatları birbiriyle karşılaştıran bir çalışma bulunmuyor. Böyle bir sıralamayı bu sayfa da yapmıyor.

Ortak payda, yukarıda sayılan dört ilkedir. Bir program hangi hattan gelirse gelsin, çocuğun kendi desenine göre kurulmuş bir düzeltme öğretmiyorsa, öğrenileni günlük hayata taşımayı içermiyorsa ve aileyi bilgilendirmiyorsa, üzerindeki isim ne olursa olsun skolyoza özgü bir program sayılmaz.

ISST ne anlama gelir

ISST, açılımıyla International Schroth 3-Dimensional Scoliosis Therapy, Bad Sobernheim geleneğinden gelen ve fizyoterapistlere yönelik yürütülen uluslararası bir eğitim programının adıdır. Eğitim, eğrilik desenlerinin sınıflandırılması, üç boyutlu düzeltme ilkeleri, solunum tekniği ve korse kullanan çocuklarla çalışma gibi başlıkları kapsar. Programı tamamlayan terapistler, eğitimi veren kuruluşun kendi terapist dizininde ülke ayrımıyla listelenir.

Bu bir eğitim belgesidir, resmî bir unvan değildir ve sahibine hekimlik yetkisi vermez. Sertifikalı bir terapist tanı koymaz, röntgen istemez ve korse reçete etmez. Belgenin anlattığı şey, kişinin belirli bir müfredatı tamamlamış olmasıdır. Bu sayfanın sonundaki iki bölüm, belgenin neyi belgelediğini ve bir ailenin bunu nasıl doğrulayabileceğini ayrıntılı olarak ele alıyor.

Eğrilik desenine özgü otokoreksiyon

Yöntemin en ayırt edici yanı burasıdır. Değerlendirmede önce eğriliğin gövdenin neresinde olduğu, kaç eğrilikten oluştuğu, hangi yöne baktığı ve leğen kemiğinin bu tabloda nasıl durduğu belirlenir. Egzersizler bu desene göre kurulur.

Otokoreksiyon, çocuğun gövdesini bir başkası tarafından itilip çekilerek değil, kendi kaslarıyla düzeltilmiş konuma taşımasıdır. Genellikle leğen kemiğinin konumlanmasıyla başlar, gövdenin boyuna uzatılmasıyla sürer ve yana kaymış bölümün karşı yöne taşınmasıyla tamamlanır. Çocuk bunu ayna karşısında görerek, terapistin eliyle verdiği dokunsal ipucunu hissederek ve kendi kendine sayarak öğrenir. İlk seanslarda hareket kaba görünür, birkaç hafta içinde ayrıntılanır.

Bunun pratikteki sonucu şudur: bir çocuk için doğru olan hareket, farklı desene sahip başka bir çocukta ters yönde uygulanır. İnternetten izlenen bir videonun ya da ezberlenmiş bir egzersiz listesinin amaca hizmet etmemesinin nedeni budur. Aynı nedenle, kalabalık bir ortamda herkesin ayrı yönde çalışmasını izlemek ve hatalı yönü anında düzeltmek zorlaşır. Gözetimin ne işe yaradığı aşağıda ayrıca ele alınıyor.

Öğrenmenin bir süresi vardır. Çocuk düzeltmeyi önce yatarak ya da desteklenmiş bir pozisyonda, sonra oturarak, en son ayakta ve hareket halinde kurar. Bu sıra atlanırsa çocuk düzeltmeyi taklit eder ama kendi başına kuramaz.

Rotasyonel solunum

Skolyozda omurlar kendi ekseni etrafında döner ve göğüs kafesi bu dönmeye katılır. Kaburgalar bir tarafta birbirine yaklaşır, karşı tarafta açılır. Nefes ise doğası gereği kolay genişleyen yere gider, yani zaten açık olan bölge daha da çok kullanılır.

Rotasyonel solunum, nefesin bilinçli olarak daralmış bölgeye yönlendirilmesini öğretir. Çocuk bu bölgeyi başta hissetmez. Terapistin eli, bir kayışın verdiği hafif direnç ya da yatarken sırtın altına konan bir destek, nefesin nereye gitmesi gerektiğini ona duyurur. Nefes verirken gövdenin uzatılmış konumunun korunması da işin parçasıdır, çünkü verilen nefesle birlikte çoğu çocuk yeniden çöker.

Amaç, göğüs kafesinin çökük bölümünün genişlemesine ve düzeltilmiş konumun içeriden desteklenmesine katkı sağlamaktır. Yöntemin sınırı da tam burada duruyor. Skolyoza özgü egzersizi inceleyen randomize çalışmalar ağırlıkla eğrilik derecesini, gövde rotasyonunu ve yaşam kalitesini ölçtü. Solunum kapasitesine dair sayısal bir vaat, bu çalışmaların sonuçlarından çıkarılamaz.

Düzeltilmiş duruşta stabilizasyon

Düzeltmeyi bir kez kurmak ile onu tutabilmek ayrı becerilerdir. Stabilizasyon çalışması, kurulan konumun gövde kaslarının kasılmasıyla korunmasıdır. Hareket dışarıdan bakan biri için neredeyse görünmez, çünkü çocuk yer değiştirmez, bulunduğu konumu korur. Buna karşılık çalışma zordur ve çocuk çabuk yorulur.

Süre kısa tutulur, tekrar sayısı artırılır ve çocuk yorulduğunda düzeltme bozulmaya başlarsa ara verilir. Yorgunlukla bozulan bir düzeltmeyi zorlamak, yanlış bir kalıbın öğrenilmesine yol açar. Kılavuzun saydığı dört ilkeden üçüncüsü tam olarak budur.

Öğrenilenin günlük hayata taşınması

Bir çocuk haftada bir saat seansa gelir. Geriye kalan zamanın tamamı okulda, evde, sırada ve yatakta geçer. Dört ilkeden ikincisi, öğrenilen düzeltmenin bu saatlere taşınmasıdır.

Pratikte bu, sırada otururken gövdenin nasıl yerleştirileceği, çantanın nasıl taşınacağı, telefona bakarken hangi tarafa çökülmeyeceği ve yatarken hangi desteğin kullanılacağı gibi çok sıradan ayrıntılar üzerinden yürür. Çocuğa her an düzeltilmiş durmasını söylemek işe yaramaz, çünkü kimse bunu başaramaz. Bunun yerine gün içinde birkaç sabit an belirlenir ve düzeltme o anlara bağlanır. Okul çantasının bir omuzda taşınıp taşınmadığı gibi ayrıntılar da bu başlığın içindedir.

Bu ilke yöntemin süsü değildir. Randomize çalışmalarda çocuklara gözetimli seansın yanında her gün yapılacak bir ev programı verilmişti ve bildirilen sonuçlar o günlük yükün üzerine kuruludur. Ev programının nasıl kurulduğu, ne kadar sürdüğü ve neden asıl işin evde yapıldığı seans nasıl geçer sayfasında ayrıntılı olarak anlatılıyor.

Dördüncü ilke: çocuğun ve ailenin bilgilendirilmesi

Dört ilkenin sonuncusu hasta eğitimidir ve çoğu tanıtımda en az yer bulan başlık budur. Anlatılmak istenen şey, çocuğun ve ailenin eğriliğin ne olduğunu, hangi ölçümlerin neden yapıldığını, programın neyi hedeflediğini ve hangi durumda hekime geri dönüleceğini anlamasıdır. Bir program, ancak onu uygulayan kişi neyi niçin yaptığını bildiğinde aylar boyunca sürdürülebilir.

Bilgilendirmenin dürüst olması gereken bir yanı da var. Aile, yöntemin neyi hedeflediğini öğrenirken neyi vaat etmediğini de öğrenmelidir. Kanıtın kesinliğinin düşük olduğu bilinmeden başlanan bir program, ilk röntgen kontrolünde derece beklendiği gibi düşmediğinde ailede orantısız bir hayal kırıklığı bırakır. Kararı veren ve izleyen kişinin hekim olduğu da bu başlığın parçasıdır.

Bu paragraf doğrudan ergene sesleniyor. Bu programı senin için başkası yapamaz. Terapist sana hareketi öğretir, ailen sana hatırlatır, ama düzeltmeyi kuran kaslar senin kasların. Anlamadığın bir hareketi anlamış gibi yapmak yerine sormak, sana daha az zaman kaybettirir. Bir hareket canını yakıyorsa ya da nefesini tutman gerekiyorsa bunu söyle, çünkü yanlış öğrenilen bir kalıbı sonradan bozmak baştan öğrenmekten zordur.

Gözetimli çalışmayla evde tek başına çalışma arasındaki fark

Bu soruya doğrudan bakan randomize bir çalışma var ve Türkiye'de yürütüldü. Ergenler üç gruba ayrıldı: klinikte fizyoterapist gözetiminde Schroth çalışanlar, aynı programı evde tek başına yapanlar ve tedavi almayan grup. Eğrilik derecesinde ve gövde rotasyonunda ölçülen iyileşme yalnızca gözetimli grupta anlamlı bulundu, evde tek başına çalışan grupta aynı iyileşme görülmedi. Çalışma küçüktür ve izlemi kısadır, dolayısıyla tek başına kesin bir kural üretmez. Yine de internetten izlenen bir videoyla evde başlamanın aynı sonucu vermediğini gösteren doğrudan bir kanıt sayılır.

Burada bir ayrımı açıkça yapmak gerekiyor. Karşılaştırılan şey birebir çalışma ile grup çalışması değildi, fizyoterapist gözetimindeki program ile çocuğun kendi başına yaptığı programdı. Kaç kişilik bir ortamda çalışıldığının sonucu nasıl etkilediğini gösteren bir karşılaştırma bulunmuyor. Seans biçimi üzerine kanıta dayalı bir üstünlük iddiası kurulamaz.

Gözetimin somut karşılığı şudur: düzeltmenin yanlış yöne kaydığı ilk anda düzeltilmesi, çocuk büyüdükçe ve program ilerledikçe hareketlerin yenilenmesi, ev programının güncellenmesi ve gövde ölçümlerinin aynı yöntemle tekrarlanması. Bunların hiçbiri bir video üzerinden yapılamaz.

Kimde gündeme gelir, kimde gelmez

Bu yöntem her sırt şikâyetinin karşılığı değildir. Aşağıdaki tablo, hangi durumda nerede durduğunu özetliyor. Tabloda geçen derece değerleri Cobb açısını, yani eğriliğin röntgende ölçülen derecesini gösteriyor ve bu ölçümün nasıl yapıldığı tanı süreci ve takip sayfasında anlatılıyor. Kararın kendisi her satırda hekime aittir.

Üçüncü satırdaki eşiğin neden orada olduğu, korsenin günde kaç saat takıldığının sonucu nasıl belirlediği ve egzersizin korsenin yanında hangi rolü üstlendiği korse ve egzersiz sayfasında ele alınıyor. Son satırdaki bulguların ne anlama geldiği evde belirti fark etme sayfasında, yetişkinlerde hedefin neden farklı kurulduğu ise yetişkinlerde skolyoz sayfasında anlatılıyor.

Kanıt ne diyor

Yöntemin kanıt durumu bu kümede tek bir yerde, korse ve egzersiz sayfasında ayrıntılı olarak ele alınıyor. Çalışmaların adları, sayıları, güven aralıkları ve kısıtları orada duruyor. Burada yalnızca özeti veriliyor.

Skolyoza özgü egzersizin eğriliğin ilerlemesini yavaşlatmaya, gövde simetrisine ve yaşam kalitesine katkı sağlayabildiğini gösteren randomize çalışmalar vardır. Bu çalışmalar küçük, izlemleri kısa ve kanıtın kesinliği düşüktür. Aynı konudaki çalışmaların sonuçlarını tek bir hesapta birleştiren derlemeler de yararın belirsiz olduğunu söylüyor ve ortalamalarda görülen değişim, röntgen ölçümündeki doğal hata payının içinde kalıyor. Bu, egzersizin işe yaramadığı anlamına gelmez. Grup ortalamasındaki bir değişimin tek bir çocuk için sonuç sözüne çevrilemeyeceği anlamına gelir.

Ne kadar sürede ölçülebilir bir değişim beklendiği ve ilerlemenin hangi ölçümlerle izlendiği seans nasıl geçer sayfasında ayrıca anlatılıyor. Derecenin nasıl seyrettiğine karar veren kişi, röntgen kontrolüyle birlikte hekimdir.

Yöntemin yapamadıkları

Aşağıdakiler yöntemin kapsamı dışındadır.

• Korsenin işlevini üstlenmez. Korse endikasyonu olan bir çocukta egzersiz korsenin yanına eklenir.
• Cerrahiye alternatif değildir. Cerrahi eşiğe yaklaşmış bir eğrilikte doğru adres omurga cerrahıdır.
• Mevcut eğriliği geri alma sözü taşımaz. Randomize çalışmalarda görülen ortalama değişim, klinik anlamlılık için kabul edilen eşiğin altında kalır.
• Tanı koymaz. Tanı, ayakta çekilen röntgen ve muayeneyle hekim tarafından konur.
• Fizyoterapist röntgen istemez, korse reçete etmez, ilaç önermez.
• Ameliyatın nasıl geçtiği, ne kadar sürdüğü, risklerinin ne olduğu ve sonrasında nelerin değişeceği bu sayfanın cevaplayabileceği sorular değildir. Bunlar omurga cerrahına sorulur ve ameliyat kararı sayfası hangi soruların hazırlanabileceğini gösteriyor.

Schroth sertifikası neyi belgeler, neyi belgelemez

Bir ailenin en zorlandığı ayrım burada. Bir yerde Schroth adının geçmesi, o adı kullanan kişinin Schroth eğitimini tamamladığını kendiliğinden göstermez. Schroth ilkelerinden yararlanıldığını söyleyen bir cümle bir belge beyanı değildir. Aradaki farkı öğrenmenin tek yolu sormaktır ve soracak olan ailedir.

Sertifika şunları belgeler:

• Kişinin belirli bir kuruluşun müfredatını tamamladığını
• O müfredatın sonundaki değerlendirmeyi geçtiğini
• Eğitimin hangi düzeyde ve hangi tarihte alındığını

Sertifika şunları belgelemez:

• Terapistin o güne kadar kaç kişiyle çalıştığını ve ne kadar deneyimli olduğunu
• Belirli bir çocukta sonucun ne olacağını
• Eğitimin sonrasında güncel kalındığını ya da düzenli uygulama yapıldığını
• Kişiye hekimlik yetkisi verildiğini

Eğitimin hangi hattan alındığı da bu belgede yazar. Yukarıda anlatıldığı gibi Schroth adı altında birden fazla eğitim hattı bulunuyor ve bunların programları birebir aynı değil. Ailenin yapabileceği daha basit ve daha sağlam bir şey var: belgenin gerçekten var olduğunu ve neyi kapsadığını doğrulamak.

Bir aile belgeyi nasıl doğrulayabilir

Aşağıdaki sorular herhangi bir terapiste sorulabilir ve sorulması yadırganacak sorular değildir. Bunlar bir güvensizlik işareti sayılmaz, sağlık hizmetinde olağan bir doğrulamadır.

1. Schroth eğitimini hangi kuruluştan aldınız ve bu kuruluşun tam adı nedir?
2. Eğitimi hangi yıl tamamladınız ve hangi düzeydesiniz?
3. Belgeyi görebilir miyim?
4. Adınız eğitimi veren kuruluşun terapist dizininde yer alıyor mu?
5. Fizyoterapi lisans diplomanız hangi üniversiteden ve hangi yıla ait?

Dördüncü soru çoğu durumda en pratik olanıdır. Schroth eğitimi veren kuruluşların bir bölümü sertifikalı terapistlerini kendi sitelerinde ülke ayrımıyla yayımlar ve ISST bunlardan biridir. Böyle bir dizin varsa aile terapistin adını orada arayarak beyanı bağımsız bir yerden doğrulayabilir. Dizin yayımlamayan bir kuruluştan alınmış eğitim geçersiz demek değildir. O durumda belgenin kendisini görmek ve kuruluşun adını not almak yeterlidir.

Beşinci soru ayrı bir konudur. Schroth sertifikası bir uzmanlık eğitimi belgesidir ve fizyoterapi diplomasının üzerine eklenir.

Doğrulamanın bittiği yerde sorulacak başka sorular da var. Program hangi ölçümlere dayanarak kuruluyor, ne sıklıkta gözden geçiriliyor, hekim kontrolüne hangi bilgiler yazılı olarak gönderiliyor, çocuk seansa geldiğinde aynı terapistle mi çalışıyor. Bu soruların cevapları belgeye bakarak öğrenilemez, sorularak öğrenilir. Ailenin hekime ve terapiste sorabileceği soruların daha geniş bir listesi ebeveyn soruları sayfasında toplandı.

Sertifika, karşıdaki kişinin ne öğrendiğini gösterir. Yöntemin kanıt durumunu değiştirmez. Yukarıda anlatılan kısıtlar, eğitimini en ileri düzeyde tamamlamış bir terapistin yürüttüğü programda da aynen geçerlidir. Bir aileye bu iki bilgiyi birlikte vermek, yalnızca birini vermekten daha yararlıdır.