Skolyoz nedir?

Kısa yanıt: Skolyoz, omurganın yana doğru eğrilmesine omurların kendi ekseni etrafında dönmesinin eşlik ettiği üç boyutlu bir omurga değişikliğidir. Tanı, ayakta çekilen röntgende ölçülen Cobb açısının (eğriliğin röntgende ölçülen derecesi) 10 derece ve üzerinde olmasına ve bu dönmenin tanınabilmesine dayanır. 10 derecenin altında kalan asimetrilere skolyoz denmez, bunlara skolyotik duruş adı verilir. Çocukluk ve ergenlik çağında en sık görülen biçim, nedeni tek bir sebebe bağlanamayan idiyopatik skolyozdur ve çoğu zaman ağrı yapmadan ilerlediği için geç fark edilir.

Skolyoz omurgada neyi anlatıyor

Sağlıklı bir omurga arkadan bakıldığında yukarıdan aşağıya doğru düz bir hat izler. Yandan bakıldığında ise boyunda, sırtta ve belde kavisler görülür ve bunlar olması gereken kavislerdir. Skolyozda bozulan şey arkadan görünen hattır ve omurga S ya da C biçiminde yana kayar.

Skolyozu yalnızca yana eğilme olarak anlatmak eksik kalır. Eğrilikle birlikte omurlar kendi ekseni etrafında döner, göğüs kafesi bu dönmeye katılır ve yandan görülen doğal kavisler de değişir. Üç boyutlu denmesinin nedeni budur. Bir çocuğun sırtına arkadan bakıldığında görülen kayma, aslında derinlemesine de olan bir değişikliğin dışarıya yansıyan yüzüdür.

2016 SOSORT kılavuzu tanı için iki koşul arar. Ayakta çekilen tüm omurga röntgeninde ölçülen Cobb açısı 10 derece ve üzerinde olacak, ayrıca omurgada eksen etrafı dönme tanınabilecektir. Kılavuz aynı yerde, 10 derecenin altında skolyoz tanısı konulmaması gerektiğini açıkça belirtir.

İkinci koşul velinin çoğu zaman duymadığı bilgidir. Röntgen raporunda 8 derece yazan bir çocuğa skolyoz tanısı konması ve korse önerilmesi kılavuzla bağdaşmaz. Dönme tanınmadan ölçülen küçük bir açı da tek başına skolyoz demek değildir. Sayfanın geri kalanında anlatılan her şey bu iki koşulun üzerine kuruluyor.

Yapısal skolyoz ile skolyotik duruş arasındaki fark

İnternette skolyoz arayan bir velinin en çok işine yarayan bilgi burada. Ayakta dururken sırtı eğri görünen her çocukta yapısal bir skolyoz yoktur. Dışarıdan görüntü benzer olabilir, ama altta yatan iki ayrı durum vardır ve ikisini birbirinden ayıran basit bir davranış farkı bulunur.

Skolyotik duruşta, yani postural asimetride, omurların kendi yapısı sağlamdır. Eğrilik görüntüsü kişinin ayakta duruş alışkanlığından, iki taraf arasındaki kas dengesizliğinden ya da leğen kemiğinin bir tarafta yüksek durmasından kaynaklanır. Çocuk sırtüstü yattığında bu görüntü büyük ölçüde kaybolur, çünkü ayakta duruşu bozan yük ortadan kalkmıştır. Röntgende ölçülen açı 10 derecenin altında kalır.

Yapısal skolyozda ise omurlarda dönme vardır ve bu dönme pozisyon değiştirmekle geçmez. Çocuk dizleri düz, kollar serbest sarkacak biçimde öne eğildiğinde sırtın bir tarafında yükselme görülür. Bu yükselmeye gibbozite denir, aileler genellikle kabarıklık ya da tümsek diye tarif eder. Yatınca da, dik durmaya çalışınca da ortadan kalkmaz.

Bu ayrımı yapan kişi hekimdir ve karar, muayene ile röntgenin birlikte değerlendirilmesine dayanır. Evde belirti fark etme sayfası öne eğilme bakısının evde nasıl yapılacağını adım adım gösteriyor. Yine de evde yapılan bakı bir gözden geçirme işidir ve tanının yerine geçmez.

Velilerin bu konuda çevresinden en sık duyduğu açıklama, çocuğun masa başında çökerek oturduğu ve eğriliğin buradan geldiğidir. Duruşun yapısal skolyoza yol açtığına dair kanıt yoktur. Kötü oturuş skolyotik duruşu taklit edebilir, ancak yapısal skolyoz omur gövdelerinin kendi biçimini ve konumunu ilgilendiren bir değişikliktir ve oturma alışkanlığıyla oluşturulamaz. Sırtı dik oturmak yorgunluk açısından yine de yararlıdır, bir önleme yöntemi olarak sunulamaz.

Bu ayrımın pratik değeri iki yönlüdür. Yıllardır çocuğuna dik dur diye söyleyip sonra kendini suçlayan aileyi rahatlatır. Öte yandan, sırtı eğri görünen bir çocuğun durumunu duruş bozukluğu sayıp geçiştirmenin gerçek bir eğriliği yıllarca gözden kaçırabileceğini gösterir.

Ağır okul çantası, bacak boyu farkı ve yüzmenin eğriliği toparlayacağı gibi dolaşımdaki diğer açıklamaları ebeveyn soruları ile okul, spor ve günlük yaşam sayfaları tek tek karşılıyor.

İdiyopatik sözcüğü ne anlatıyor

Rapor elde okunurken en çok takılınan sözcük idiyopatik. Sözlük karşılığı, nedeni bilinmeyen demektir. Veli bunu çoğu zaman hekimin yeterince araştırmadığı ya da bir tetkikin atlandığı biçiminde anlıyor. Anlatılmak istenen bu değildir.

İdiyopatik skolyozun arkasında tek bir sebep yoktur. Bugünkü bilgiye göre çok sayıda etken birlikte çalışır ve genetik yatkınlık bunların en yakın açıklamasıdır. Tek bir gen varyantına bağlanamadığı gibi tek bir çevresel etkene de bağlanamaz. Sebebin bulunamamış olması hekimin eksikliğinden gelmiyor, alanın bugünkü sınırını gösteriyor.

Bunun somut bir sonucu var ve açıkça yazılması gerekiyor. Sebep bilinmediği için, sebebi ortadan kaldırarak eğriliği çözme diye bir seçenek yoktur. Yapılabilen şey farklıdır: gidişatı düzenli aralıklarla ölçmek, ilerleme olup olmadığını görmek ve gerekiyorsa büyüme penceresi kapanmadan müdahale etmektir. Ailenin elinden gelen budur ve az bir şey değildir.

Ailede skolyoz öyküsü olan velilerin sık sorduğu soru, durumun kalıtsal olup olmadığıdır. Genetik yatkınlığın rol oynadığı kabul edilir, bu nedenle ailede skolyoz varsa büyüme çağındaki kardeşlerin de gözden geçirilmesi makul bir davranıştır. Belirli bir kalıtım oranı ise bu sayfada verilmiyor, çünkü bu rehberin dayandığı kaynaklarda doğrulanmış böyle bir oran bulunmuyor.

Skolyozun türleri

Skolyoz tek bir tablo değildir. Sınıflandırma nedene ve başlangıç yaşına göre yapılır. Bu ayrım işe yarar bir ayrımdır, çünkü izlem sıklığını ve izlenecek yolu doğrudan değiştirir.

Nedenine göre

• İdiyopatik skolyoz: En sık görülen türdür ve nedeni tek bir sebeple açıklanamaz. Bu rehberdeki sayfaların büyük bölümü bu türü anlatır.
• Konjenital skolyoz: Omurların anne karnındaki gelişimi sırasında oluşan yapısal farklılıklardan kaynaklanır ve doğumdan itibaren vardır. İzlem düzeni idiyopatik skolyozdan ayrıdır.
• Nöromusküler skolyoz: Serebral palsi, kas hastalıkları ya da omurilik yaralanması gibi kas ve sinir sistemini etkileyen durumlara eşlik eder. Burada eğrilik tek başına değil, altta yatan tablonun bir parçası olarak ele alınır.
• Sendromik skolyoz: Bağ dokusunu etkileyen bazı genetik sendromların bileşeni olarak görülebilir.
• Dejeneratif skolyoz: Erişkinlikte, omurga eklemleri ve disklerdeki yaşa bağlı değişimlerin sonucu olarak ortaya çıkar. Büyüme çağından kalan bir eğrilikle karıştırılmaması gerekir, ayrıntısı yetişkinlerde skolyoz sayfasındadır.

Başlangıç yaşına göre

İdiyopatik skolyoz, ilk fark edildiği yaşa göre üçe ayrılır. Kabaca infantil dönem bebeklik ve ilk çocukluk yıllarını, juvenil dönem okul öncesi ile ilkokul çağını, adölesan dönem ise ergenliğin başlangıcından iskelet gelişiminin tamamlanmasına kadar geçen aralığı kapsar. Sınıflama sistemleri bu sınırları farklı yerlerden çizdiği için, raporda hangi terimin kullanıldığı ve neye karşılık geldiği hekime sorulabilir.

Bu üç grup arasındaki fark yalnızca yaş değildir, eğriliklerin ilerleme davranışı da farklılaşır. Adölesan grubun çocuk ve ergenlerde skolyoz sayfasında ayrıca ele alınmasının nedeni budur, çünkü o dönem boy uzama atağıyla çakışır ve kendine özgü bir izlem disiplini gerektirir.

Muayenede ve raporda geçen sözcükler

Tanı gününde konuşulanların bir kısmı velinin daha önce hiç duymadığı sözcüklerden oluşuyor ve pek çok aile bunları soracak fırsat bulamadan odadan çıkıyor. Aşağıdaki karşılıklar bu sayfada tanımlanan kavramlarla sınırlı. Risser evresi de dahil olmak üzere röntgen raporunun baştan sona nasıl okunacağı tanı süreci ve takip sayfasının konusu.

Bir çocukta tek bir eğrilik de bulunabilir, iki eğrilik birlikte de bulunabilir. Tek eğrilikte gövde C harfini, iki eğrilikte S harfini andırır. Hangi biçimin bulunduğu, eğriliğin omurganın hangi bölgesinde olduğu ve tepe noktasının hangi omura denk geldiği röntgen raporunda yazılı olur. Veli bu satırları okuyamadığı için raporu çoğu zaman yalnızca derece satırına indirgiyor, oysa raporun geri kalanı izlem kararını en az derece kadar biçimlendiriyor.

Cobb açısı nedir

Cobb açısı, eğriliğin röntgende ölçülen derecesidir ve skolyozun büyüklüğünü tarif etmek için dünya genelinde kullanılan ortak ölçüttür. Ölçüm için önce ayakta çekilen tüm omurga röntgeninde eğriliğin en üstündeki ve en altındaki, en çok eğilmiş omurlar belirlenir. Sonra üstteki omurun üst yüzeyinden ve alttaki omurun alt yüzeyinden birer doğru çizilir. Bu iki doğrunun oluşturduğu açı, rapora yazılan derecedir.

Rapordaki sayının velinin kafasında bir teraziye oturması doğaldır. Ancak o sayının tek başına okunması yanıltır. Aynı röntgen iki kez ölçüldüğünde birkaç derecelik doğal fark çıkabilir. İki rapor arasındaki üç derecelik bir değişiklik bu ölçüm payının içinde kalabilir ve tek başına ilerleme sayılmaz. Hekim, iki ölçüm arasındaki farkı bu pay ile birlikte değerlendirir.

Cobb açısının ölçmediği şeyler de var ve bunları bilmek raporu okumayı kolaylaştırıyor. Bu açı, omurganın arkadan görünen hattındaki yana kaymayı verir. Omurların kendi ekseni etrafındaki dönmesi ayrıca değerlendirilir ve tanının ikinci koşulu tam olarak budur. Çocuğun sırtının dışarıdan nasıl göründüğü de dereceyle birebir örtüşmez, çünkü gövdenin görünümünü belirleyen tek şey eğriliğin büyüklüğü değildir. Dönmenin ne kadar olduğu ve eğriliğin omurganın hangi bölgesinde bulunduğu da bu görünümün içine giriyor.

On, otuz ve elli derece: eşiklerin anlattığı

2016 SOSORT kılavuzu üç sayı verir ve bu üç sayı birbirinden farklı şeyler söyler.

Bu üç sayının ortak yanı, hepsinin gidişat hakkında konuşmasıdır. Hiçbiri tek başına bir tedavi kararı vermez. İzlem mi yeter, skolyoza özgü egzersiz mi gündeme gelir, korse mi gerekir sorusunun karşılığı yalnızca dereceye bakılarak verilmez. Çocuğun ne kadar büyümesinin kaldığı, eğriliğin tipi ve iki ölçüm arasındaki değişim birlikte değerlendirilir. Hangi eşikte neyin konuşulduğuna gelince, izlem aralıkları tanı süreci ve takip, korse kararının nasıl ve kim tarafından verildiği ise korse ve egzersiz sayfasında ayrıntılı biçimde ele alınıyor.

Büyüme çağında yapılan izlemin amacı, çocuğu eski hâline döndürmek olarak kurulmaz. Hedef, iskelet gelişimi tamamlandığında elde kalan derecenin olabildiğince düşük olmasıdır, çünkü o gün ölçülen sayı sonraki on yılların gidişatını büyük ölçüde belirler. Tablodaki 30 ve 50 dereceler tam olarak bu yüzden anlamlıdır.

Cerrahi eşiği sorusu neredeyse her ailenin tanı günü sorduğu sorudur. 45 ve 50 derece, Scoliosis Research Society ile SOSORT pratiğinde yaygın kabul gören sınırlardır ve bu değerler aşıldığında cerrahi değerlendirme gündeme gelir. Buradan sonrası bu sayfanın veremeyeceği bir cevaptır. Ameliyatın nasıl geçtiği, ne kadar sürdüğü, riskleri, izin büyüklüğü, çubuk ve vidaların ömür boyu kalıp kalmayacağı, sonrasında eğilip bükülmenin ve spora dönmenin nasıl olacağı omurga cerrahının yanıtlayacağı sorulardır. Bu rehberin dayandığı kaynaklarda bu başlıklara dair doğrulanmış veri bulunmuyor ve tahmin yürütülmeyecektir. Cerraha sorulacak somut soruların listesi için ameliyat kararı sayfasına bakılabilir.

Bu eşikler hangi kılavuzdan geliyor

Yukarıdaki sayıların hepsi tek bir belgeden geliyor. Bu belge, idiyopatik skolyozun büyüme çağındaki cerrahi dışı tedavisi için hazırlanan 2016 SOSORT kılavuzudur ve metni 2018 başında yayımlanmıştır. SOSORT ilk kılavuzunu 2005'te üretmiş, 2011'de yenilemiş, 2016'da güncellemiştir.

İnternette dolaşan bir iddiaya burada açıklık getirmek gerekiyor. Bu rehber hazırlanırken yapılan taramada, 2016 kılavuzunun yerini alan yeni ve tam kapsamlı bir klinik kılavuz bulunamadı. Yakın tarihli SRS ve SOSORT ortak belgeleri vardır, ancak bunlardan biri korse kullanımına dair bir uzman uzlaşısı, bir diğeri araştırmaların nasıl tasarlanıp raporlanacağını anlatan bir metodoloji belgesidir. Araştırmacılara yazılmış bir belgeyi veliye "yeni tedavi kılavuzu yayımlandı" diye sunmak yanlış olur.

Bunun tersi de doğru değil. Kılavuzun 2016 tarihli olması onu geçersiz yapmıyor, çünkü sonraki yıllarda yayımlanan derlemeler kılavuzun ana önerilerini genel hatlarıyla desteklemiştir. Buna karşılık kılavuz eleştirel okunması gereken bir belgedir. 2024 yılında bağımsız bir grup, kılavuzların kalitesini değerlendirmek için kullanılan AGREE II aracıyla bu metni incelemiştir. Bir kılavuzun böyle bir değerlendirmeye konu olması olağandır ve "kılavuz böyle diyor, tartışma bitmiştir" tonundan uzak durmayı gerektirir.

Bu bilgi aileye şöyle yarıyor. Bir merkez ya da bir internet sayfası size bir eşik söylediğinde, o sayının hangi belgeden geldiğini sorabilirsiniz. Kaynağını söyleyebilen bir sayıya güvenmek için daha çok neden var.

Şüphe varsa kime başvurulur

Tanı gününde en sık duyulan cümlelerden biri, ailenin bunu nasıl olup da daha önce fark etmediğidir. Bu tabloda ihmal aranmaz. Skolyoz çocukların büyük çoğunluğunda ağrı yapmaz, şikâyet olmayınca kimsenin aklına sırta bakmak gelmez ve eğrilik günlük kıyafetin altında büyük ölçüde gizlenir. Değişimi her gün gören kişinin onu görmesi de en zor olandır. Eğriliğin neden gözden kaçtığı ve evde hangi aralıkla nasıl bakılacağı evde belirti fark etme sayfasında ayrıntılı biçimde ele alınıyor. Buradan sonrası, şüphe duyulduktan sonra ne yapılacağıyla ilgili.

Şüphe duyulduğunda ilk adım bir hekim değerlendirmesidir. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Ortopedi ve Travmatoloji (özellikle omurga cerrahisi ilgi alanı olan hekimler) ve Çocuk Ortopedisi bu tabloyu değerlendiren dallardır. Hangisine gidileceği çoğu zaman erişilebilirliğe göre belirlenir ve bu yanlış bir başlangıç sayılmaz, çünkü ilk basamak her durumda aynıdır.

Tanı için ayakta çekilen tüm omurga ön-arka röntgeni ve bu röntgen üzerinde Cobb açısının ölçülmesi gerekir. Röntgeni isteyen ve yorumlayan kişi hekimdir. Fizyoterapist röntgen istemez, tanı koymaz.

Bir çocukta belirgin bir sırt ağrısı varsa bunun skolyozun ağrısı sayılıp geçiştirilmemesi gerekir, çünkü ağrının altında başka bir durum bulunabilir. Bazı bulgular sıradaki kontrolü beklemeyi de gerektirmez. Bunların tam listesi ve her birinin neden ayrı değerlendirildiği evde belirti fark etme sayfasında yazılı.

Randevuya giderken varsa önceki röntgenlerin yalnız raporu değil kendisi de götürülür, çünkü ölçüm görüntü üzerinden yapılır. Eski film elde yoksa çekildiği merkezden istenebilir. Raporun tarihi de önemlidir, çünkü karşılaştırma iki ölçüm arasındaki değişime dayanıyor.

Türkiye'de skolyoz için yürüyen ulusal bir tarama programı bulunmuyor. Tarama il düzeyinde imzalanan protokollerle yürütüldüğü için, bir çocuğun okulda taranıp taranmaması hangi ilde okuduğuna bağlı kalıyor. Bu durumun ailenin kendi gözlemine yüklediği pay çocuk ve ergenlerde skolyoz sayfasında, İzmir'de izlenen yol ise Bornova ve Evka 3 sayfasında anlatılıyor.

Fizyoterapi bu tabloda nerede duruyor

Skolyozda fizyoterapinin yeri nettir, sınırı da nettir. Tanıyı hekim koyar, izlem takvimini hekim belirler, korse kararını hekim verir. Fizyoterapist tanı koymaz, röntgen istemez, korse reçete etmez. Fizyoterapi bu kararların yerine geçmez, yanlarında yürür.

Fizyoterapi tarafında yapılan iş, skolyoza özgü egzersiz yaklaşımlarıyla tanımlanır. Bunlar genel sırt egzersizinden ayrı bir grup oluşturur ve eğrilik paternine göre kişiye özel kurulur. Yaklaşımın ilkeleri ve nasıl çalıştığı Schroth yöntemi sayfasında anlatılıyor.

Kanıt konusunda açık olmak, vaatte bulunmaktan daha yararlı. Skolyoza özgü egzersizlerin eğriliğin ilerlemesini yavaşlatmaya katkı sağlayabildiğini gösteren randomize çalışmalar var. Ancak bu çalışmalar küçüktür ve hepsini bir araya getiren derlemeler kanıtın kesinliğini düşük ile çok düşük arasında bulmuştur. Korse endikasyonu olan bir çocukta egzersiz korsenin yerine geçmez, yanına eklenir. Kanıt tartışmasının tamamı sayısal sonuçlarıyla birlikte korse ve egzersiz sayfasında ele alınıyor.

Fizyoterapinin yapamayacaklarını yazmak da bu sayfanın işi. Yapısal bir eğriliği ortadan kaldırmaz, hekimin verdiği korse kararını değiştirmez. Cerrahi eşiğe gelmiş bir eğrilikte cerrahın yerini almaz. Bu sınırların dışında kalan bir durumla karşılaşıldığında yapılan iş yönlendirmedir. Cerrahi değerlendirme gerektiren eğriliklerde omurga cerrahına, açıklanamayan gece ağrısı ya da ilerleyici nörolojik bulgu gibi işaretlerde hekime yönlendirilir.

Bornova Evka 3'teki klinikte skolyoz değerlendirmesi, ücretsiz on beş dakikalık bir ön görüşmenin ardından randevu ile ve birebir altmış dakikalık bir oturumla başlar. Değerlendirmenin içeriği ve seansların nasıl ilerlediği seans nasıl geçer sayfasında, kliniğe ulaşım ile İzmir'de izlenen yol ise Bornova ve Evka 3 sayfasında yazılı.

Bu rehberin geri kalanı

Bu sayfa skolyozun ne olduğunu tanımlar. Sonrasında hangi soru öncelikliyse oradan devam edilebilir.

• Çocuk ve ergenlerde skolyoz: büyüme dönemi neden belirleyici, Türkiye'nin kendi verisi, ilerleme riskini artıran etkenler.
• Evde belirti fark etme: öne eğilme bakısı evde nasıl yapılır, nelere bakılır, hangi bulgu beklemeyi gerektirmez.
• Tanı süreci ve takip: röntgen, rapordaki ifadeler, Risser evresi, kontrol aralıkları.
• Skolyozda korse ve egzersiz: korse kararı kime ait, günlük saatin neden belirleyici olduğu, ikisinin birlikte nasıl yürüdüğü.
• Schroth yöntemi: skolyoza özgü egzersizin ilkeleri ve kanıtın bugünkü durumu.
• Seans nasıl geçer: ön görüşme, ilk değerlendirme, mahremiyet ve ev programı.
• Ameliyat kararı: eşikler, cerraha sorulacak sorular ve bu rehberin cevaplayamadığı başlıklar.
• Okul, spor ve günlük yaşam: beden eğitimi dersi, tek taraflı sporlar, çanta ve oturma düzeni.
• Ebeveyn soruları: velilerin gerçekten sorduğu sorular ve dolaşımdaki yanlışlar.
• Yetişkinlerde skolyoz: dejeneratif skolyoz, ağrı ve işlev hedefleri.
• Bornova ve Evka 3'teki veliler için: konum, ulaşım ve İzmir'de izlenen hasta yolu.