Çocuk ve ergenlerde skolyoz

Kısa yanıt: Çocuk ve ergenlerde en sık görülen skolyoz türü adölesan idiyopatik skolyozdur. Türkiye'de 40 ilde 16.045 öğrencinin tarandığı çalışmada 10-15 yaş aralığında görülme sıklığı %2,3 bulunmuş, saptanan eğriliklerin %90,5'i hafif (Cobb açısı 10-19 derece) çıkmıştır. Skolyoz sanıldığı kadar nadir değildir, ama sanıldığı kadar da ağır seyretmez. Röntgende ölçülen derece tek başına karar vermez; çocuğun ne kadar büyümesinin kaldığı en az onun kadar belirleyicidir. Bu yüzden ergenlik dönemindeki düzenli izlem, tanının kendisinden daha çok iş görür.

Adölesan idiyopatik skolyoz nedir

Skolyoz, omurganın yalnızca yana eğilmesi anlamına gelmez. Omurga aynı zamanda kendi ekseni etrafında döner, bu yüzden eğrilik üç boyutlu bir yapı değişikliği olarak tanımlanır. Ergenlik çağında görülen biçimine adölesan idiyopatik skolyoz denir ve tipik olarak büyüme atağının başladığı dönemde ortaya çıkar.

Tanı, ayakta çekilen tüm omurga röntgeninde ölçülen Cobb açısının (eğriliğin röntgende ölçülen derecesi) 10 derece ve üzerinde olmasına ve omurgada eksen etrafı dönmenin tanınabilmesine bağlıdır. 2016 SOSORT kılavuzu bu konuda kesin bir sınır çizer ve 10 derecenin altında skolyoz tanısı konulmaması gerektiğini belirtir. Röntgeninde 6 ya da 8 derece ölçülen bir çocuğa skolyoz tanısı konup korse önerilmesi kılavuzla bağdaşmaz. Bu tabloya skolyotik duruş veya postural asimetri denir. Yapısal skolyozdan ayrı bir şeydir ve çocuk sırtüstü yattığında büyük ölçüde kaybolur.

Kelimenin kendisi kafa karıştırıcı. İdiyopatik, nedeninin bilinmemesi demektir; hekimin yeterince araştırmadığı ya da bir tetkikin atlandığı anlamına gelmez. Bugünkü bilgiye göre idiyopatik skolyozun arkasında çok sayıda etken birlikte çalışır ve genetik yatkınlık en yakın açıklamadır. Tek bir gene ya da tek bir alışkanlığa bağlanamaz. Nedenin bilinmemesi ailenin elinin kolunun bağlı olduğu anlamına da gelmez, çünkü ilerlemeyi izlemek ve gerektiğinde müdahale etmek nedenden bağımsız olarak mümkündür.

Neden büyüme dönemi belirleyici

Skolyozda belirleyici olan, eğriliğin büyüme sürerken artmasıdır. 2016 SOSORT kılavuzu, boy uzama hızının zirve yaptığı dönemde (kızlarda yaklaşık 13 kemik yaşı) ilerleme riskini eğriliğin büyüklüğüne göre şöyle verir: 10 derecelik bir eğrilikte %10, 20 derecelik bir eğrilikte %30, 30 derecelik bir eğrilikte %60. Aynı çocukta puberte son evresine gelindiğinde bu risk belirgin biçimde iner.

Bu oranlar velinin kafasındaki denklemi değiştirir. Bir çocukta 12 derece, bir başkasında 28 derece ölçülmesi arasındaki mesafe yalnızca on altı derecelik bir sayı farkı olarak okunamaz; ilerleme olasılığı iki durumda kat kat başkalaşır. Hekimin aynı dereceyi ölçtüğü iki çocuğa farklı kontrol takvimi vermesinin nedeni de budur.

İkinci mesele daha uzun vadelidir. Kılavuz, iskelet olgunluğuna 30 dereceyi aşarak ulaşan eğriliklerde erişkinlikte ilerleme riskinin arttığını, 50 derecenin üzerinde ise erişkinlikte ilerlemenin neredeyse kesin olduğu konusunda uzlaşı bulunduğunu belirtir. Büyüme çağındaki izlemin ve müdahalenin amacı çocuğu eski hâline döndürmek değildir. Amaç, iskelet olgunluğuna olabilecek en düşük dereceyle ulaşmasıdır, çünkü o gün ölçülen derece sonraki on yılların gidişatını büyük ölçüde tayin eder.

Erişkinlik dönemine dair en ağır soru genellikle muayenede dile getirilmez. Tedavi edilmemiş idiyopatik skolyozlu hastaların elli yıl boyunca izlendiği çalışmada kronik sırt ağrısı hastaların %61'inde, karşılaştırma grubunun %35'inde bildirilmiştir; ancak ağrının çoğu hafif ile orta şiddette kalmıştır. Aynı çalışmada sağkalım beklenen düzeyle uyumlu bulunmuştur. Skolyoz yaşam süresini kısaltmamıştır ve bu bilgi, sorulmadan da söylenmeye değer.

Türkiye'nin kendi verisi ne söylüyor

Türkiye'nin kendi epidemiyolojik çalışması, velinin ihtiyaç duyduğu çerçeveyi doğrudan veriyor. Yılmaz ve arkadaşları 40 ilde 85 okulda 10-15 yaş arasındaki 16.045 öğrenciyi taramış, Adams öne eğilme testi ve skolyometre ölçümü sonrasında şüpheli bulunan öğrencileri aynı gün okul bahçesindeki mobil röntgen ünitesine yönlendirmiş, tanıyı Cobb açısıyla doğrulamıştır. Bu çalışmada sevk eşiği olarak gövde rotasyon açısının 5 derece ve üzeri olması kullanılmıştır.

Genel görülme sıklığı %2,3'tür; kızlarda %3,1, erkeklerde %1,5. Skolyoz saptanan 369 ergenin 256'sında (%69,3) tek eğrilik, 108'inde (%29,3) çift eğrilik bulunmuştur. Velinin elinde tutması gereken sayı ise şiddet dağılımıdır: saptanan vakaların %90,5'i hafif kategoridedir, yani Cobb açısı 10-19 derece arasındadır.

Bu sayılar birlikte okunduğunda anlam kazanır. Sıklık, ortalama bir sınıfta bir ya da iki çocukta skolyoz beklenebileceğini söyler ve "bizim çocukta olmaz" varsayımını geçersiz kılar. %90,5 oranı ise terazinin öbür kefesidir: skolyoz tanısı konması, o çocuğun ameliyata gideceği anlamına gelmez. Velinin panikle ihmal arasındaki dengeyi kurabilmesi için ikisinin de aynı anda söylenmesi gerekir.

Türkiye'de ulusal skolyoz taraması yoktur

Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü'nün resmî tarama programları listesinde yenidoğan taraması, işitme taraması, görme taraması, gelişimsel kalça displazisi programı, evlilik öncesi SMA taşıyıcı taraması ve hemoglobinopati kontrol programı yer alır. Skolyoz taraması bu listede yoktur.

Türkiye'de skolyoz taraması ulusal bir program olarak değil, il sağlık müdürlükleri ile il millî eğitim müdürlükleri arasında imzalanan protokollerle yürütülür. Samsun İl Sağlık Müdürlüğü'nün 5-8. sınıfları kapsayan programı bunun somut bir örneğidir: muayeneler fizyoterapistler tarafından yapılmış, skolyoz şüphesi taşıyan çocuklar fiziksel tıp ve rehabilitasyon hastanesine yönlendirilmiştir. Böyle bir protokolün bulunmadığı ilde ise okul çağındaki çocuk skolyoz açısından sistematik olarak bakılmaz.

Bunun velinin hayatındaki karşılığı yalın. Bir çocuğun okulda skolyoz yönünden değerlendirilip değerlendirilmeyeceği, hangi ilde ve hangi yıl okuduğuna bağlıdır. "Okulda tarasalardı yakalanırdı" beklentisi güvenilir bir dayanak sunmaz. Özellikle 10-14 yaş aralığında ailenin kendi gözlemi, çoğu çocuk için tek erken uyarı kaynağıdır.

Konunun tartışmalı bir tarafı da var. Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Görev Gücü 2018'de, 10-18 yaş arası ergenlerde skolyoz taramasının yarar ve zararlarının dengesini değerlendirmek için mevcut kanıtın yetersiz olduğu sonucuna varmıştır. Bu ifade taramanın zararlı olduğu ya da skolyozun önemsiz olduğu anlamına gelmez. Taranmış ve taranmamış grupları uzun dönemde karşılaştıran çalışmaların yapılmamış olduğunu anlatır. Kanıtın bu hâlde olması, ailenin kendi gözlemine neden bu kadar iş düştüğünü de açıklıyor.

İlerleme riskini belirleyen etkenler

Bir çocuğun eğriliğinin ilerleyip ilerlemeyeceği tek bir ölçüme bakılarak kestirilemez. Hekim birkaç bilgiyi yan yana koyarak karar verir ve bunların hiçbiri tek başına belirleyici sayılmaz.

• Kalan büyüme miktarı. Değerlendirmenin merkezinde bu vardır. Röntgende Risser işareti, yani leğen kemiğinin üst kenarındaki büyüme kıkırdağının kemikleşme derecesi bakılır. Risser 0 kemikleşmenin henüz başlamadığını ve büyüme potansiyelinin yüksek olduğunu, Risser 5 ise büyümenin tamamlandığını gösterir. Kabaca Risser 0-2 aralığı büyümenin sürdüğü ve ilerleme riskinin yüksek olduğu dönemdir. Risser'ın bilinen bir zayıflığı da vardır: Risser 0 çok geniş bir dönemi kapsar ve Kuzey Amerika ile Fransız sistemleri farklı tanımlar kullandığı için aynı çocuk iki sistemde farklı evre alabilir.
• El bileği kemik yaşı (Sanders evrelemesi). El ve el bileği röntgeninden hesaplanan sekiz evreli bir olgunluk ölçümüdür. Evre 3 pubertal büyüme atağının zirvesine denk gelir, yani riskin en yüksek olduğu ana. Evre 8 tam iskelet olgunluğunu gösterir. Sanders evrelemesi ek bir röntgen gerektirdiği için her merkezde rutin kullanılmaz; kullanılıp kullanılmayacağı hekimin kararıdır.
• Kızlarda ilk âdet tarihi. Menarş, büyüme atağının zirvesinin geçildiğini gösteren klinik bir işarettir ve sonrasında kalan boy uzaması belirgin biçimde azalır. Anamnezde mutlaka sorulur, Risser ve varsa Sanders ile birlikte yorumlanır. Menarştan sonra kaç santimetre kaldığına dair kesin bir sayı vermek doğru olmaz, çünkü bu çocuktan çocuğa değişir.
• Tanı anındaki Cobb açısı. Yukarıda verilen %10, %30 ve %60 oranları bunu anlatır: aynı büyüme evresinde daha büyük eğriliğin ilerleme olasılığı daha yüksektir.
• Cinsiyet. Türkiye verisinde görülme sıklığı kızlarda %3,1, erkeklerde %1,5'tir. Kız çocuklarında büyüme atağı öncesinde ve sırasında dikkat biraz daha yüksek tutulur.
• Eğriliğin yeri ve biçimi. Eğriliğin tek mi çift mi olduğu, tepe noktasının nerede bulunduğu ve gövde rotasyonunun ne kadar olduğu değerlendirmeye girer. SOSORT kılavuzu 10 dereceyi aşan gövde rotasyon açısını prognostik göstergeler arasında sayar.

Risk değerlendirmesi çocuk büyüdükçe yenilenir. Bu değişkenlerin hepsi zamanla kayar ve hekim tabloyu her kontrolde yeniden kurar.

Evde neye bakılır

Skolyozun geç fark edilmesinin en önemli nedeni ağrısız olmasıdır. İdiyopatik skolyozlu 2.442 çocuğun incelendiği bir çalışmada ilk başvuru sırasında sırt ağrısı bulunanların oranı %23'tü, izlem sırasında ağrı gelişenler ise %9. Yani çocukların büyük çoğunluğunda skolyoz sessizce ilerler. Ağrı olmadığı için aile durumu, çocuğun sırtını çıplak gördüğü bir anda fark eder; banyoda, denizde ya da tişört değiştirirken. Arkadan yapılan kısa bir bakının ne olduğunu bilmek bu yüzden işe yarar.

Çocuk üst bedeni açık, ayakları bitişik ve rahat dururken arkadan bakıldığında şunlara bakılır: iki omzun aynı hizada olup olmadığı, kürek kemiklerinden birinin daha çıkık durup durmadığı, kollar yanda sarkarken bel ile kol arasındaki boşluğun iki yanda eşit olup olmadığı, bir kalçanın daha yüksek durup durmadığı ve pantolon ya da etek belinin bir yana dönüp dönmediği. Ardından çocuk dizlerini bükmeden, kollar serbest sarkarak öne eğilir; sırtın bir tarafının diğerine göre kabarık görünmesi rotasyon bulgusu olabilir.

Bu bakı tanı koymaz ve koyması da beklenmez. Amacı, hekime ne zaman gidileceğini fark etmektir. Bacak boyu farkı ve duruş alışkanlığı gibi skolyoz dışı nedenler de benzer bir görünüm oluşturabilir; ayrımı hekim yapar. Aynı görünümü yapan skolyoz dışı nedenleri ve adım adım bakıyı evde belirti fark etme sayfası ayrıntılandırıyor.

Çocukta belirgin sırt ağrısı varsa bu "skolyozun ağrısı" diye geçiştirilmemelidir. Aynı çalışmada ağrısı olan 560 hastanın 48'inde (%9) altta yatan başka bir patoloji bulunmuştur. Gece uyandıran ağrı, bacaklarda uyuşma veya güçsüzlük, yürüyüşte bozulma ve ateş gibi bulgular vakit kaybetmeden hekime götürülmelidir.

Ne zaman ve kime başvurulur

Türkiye'de izlenen yol ilden ile ve başvurulan kuruma göre değişir. Aile çoğunlukla önce aile hekimine ya da çocuk hekimine başvurur; buradan hastanenin yapısına göre fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji ya da çocuk ortopedisi polikliniklerinden birine yönlendirme yapılabilir. Nitekim il düzeyinde yürütülen tarama protokollerinde, örneğin Samsun'daki uygulamada, şüpheli bulunan çocuklar fiziksel tıp ve rehabilitasyon hastanesine sevk edilmiştir. Tanı, ayakta çekilen tüm omurga ön-arka röntgeninde Cobb açısı ölçülerek konur. Bornova ve çevresinde oturan bir aile için hem üniversite hastanesi hem de ilçedeki diğer sağlık kuruluşları başvurulabilecek adreslerdir; hangisine gidileceği randevu durumuna ve aile hekiminin yönlendirmesine göre değişir.

Muayenede skolyometre denen basit bir aletle gövde rotasyon açısı ölçülür. Burada velinin bilmesi gereken bir ayrıntı var: küçük asimetri normaldir. Bunnell'in 1.000 lise öğrencisiyle yaptığı tarama çalışmasında öğrencilerin %80'inde 3 derece ve üzeri gövde rotasyon açısı bulunmuştur. Aynı çalışmada 7 derece sevk kriteri olarak önerilmiş, bu eşikle sevk oranının %3, 5 derece eşiğiyle %12 olduğu bildirilmiştir. Eşiği düşürmek daha çok vakayı yakalar ama daha çok sağlıklı çocuğu gereksiz röntgene gönderir; iki yön ters çalışır. Türkiye'nin kendi tarama çalışmasında 5 derece kullanılmıştır.

Adams testinin ve skolyometrenin ne kadar güvenilir olduğu literatürde çalışmadan çalışmaya çok geniş bir aralıkta değişir ve bu değerler seçilen eşiğe, taranan grubun yaşına ve ölçümü yapan kişinin eğitimine göre kayar. Bu yüzden hiçbir tarama yöntemi röntgenin yerine geçmez; şüpheyi kaydeder ve hekime taşır.

İzlem takvimi ve röntgen tekrarı

Tanı konduktan sonra süreç bir takvime bağlanır. 2016 SOSORT kılavuzu izlem aralığını tek bir sayıya indirgemez; büyüme evresi ile eğriliğin şiddetini birlikte değerlendiren bir karar tablosu kullanır ve bu tabloda aralıklar 3 ay ile 36 ay arasında değişir. Büyümesi hızlı giden ve eğriliği daha büyük olan çocuk daha sık, büyümesi tamamlanmaya yaklaşmış ve eğriliği küçük olan çocuk daha seyrek görülür.

Tekrarlayan röntgen konusundaki tedirginlik yersiz değil. Röntgen kararı hekime aittir ve her kontrolde röntgen çekilmesi gerekmez. Ara kontrollerde skolyometre ölçümü, gövde simetrisi ve boy takibi röntgensiz olarak yapılabilir. Skolyometrenin ölçtüğü gövde rotasyon açısı ile Cobb açısı arasındaki ilişki ise yaklaşıktır. Skolyometre eğriliğin derecesini vermez, değişimi izlemeye yardımcı olur. Bir eğriliğin gerçekten ilerlediğini gösteren şey röntgendir.

Röntgende ölçülen farkın ne zaman anlamlı sayıldığı da sorulan bir konu. Alanda 5 derece, hem ölçüm değişkenliği hem de klinik anlamlılık açısından yaygın kullanılan eşiktir. İki röntgen arasındaki küçük farklar ölçümün kendi payı içinde kalabilir; bir eğriliğin gerçekten ilerleyip ilerlemediğine, farkın büyüklüğünü ve çocuğun büyüme evresini birlikte değerlendiren hekim karar verir.

Cobb açısı eşikleri ve neyin gündeme geldiği

Aşağıdaki tablo, elinde bir röntgen raporu olan velinin oradaki sayıyı bir anlama bağlayabilmesi içindir. Eşikler karar vermez, kararın hangi başlıkta konuşulacağını gösterir.

SOSORT kılavuzu tedavi hedeflerini de eğriliğin şiddetine göre tanımlar. Düşük eğrilikte birincil hedef 20 derecenin altında kalmak, ikincil hedef 45 derecenin altında kalmaktır. Orta eğrilikte birincil hedef 30 derecenin altında kalmak, ikincil hedef yine 45 derecenin altında kalmaktır. Şiddetli eğrilikte birincil hedef 45 derecenin altında kalmak, ikincil hedef cerrahiyi ertelemektir.

Tablodaki sayılar tek başına bir karar üretmez. Kılavuzun kendi karar şeması büyüme evresini ve eğrilik şiddetini birlikte kullanır; aynı 28 derece, Risser 0 bir çocukta ve Risser 4 bir çocukta bambaşka anlamlar taşır. Kararı veren, röntgeni ve çocuğu birlikte gören hekimdir.

Yaklaşım basamakları: gözlem, egzersiz, korse, cerrahi

SOSORT kılavuzu tedavi seçeneklerini bir basamak dizisi olarak sıralar: gözlem, skolyoza özgü fizyoterapi egzersizleri, gece korsesi, yarı zamanlı korse, tam zamanlı korse, alçılama ve cerrahi. Her çocuk bu dizinin en başından başlamaz ve her çocuk sonuna kadar gitmez. Hangi basamağın açılacağı büyüme evresi ile eğriliğin durumuna göre belirlenir.

Korse gündeme geldiğinde ilk sorulan şey günde kaç saat takılacağıdır. Kılavuz korseyi günlük kullanım süresine göre ayırır: gece korsesi günde 8-12 saat, yarı zamanlı korse günde 12-20 saat, tam zamanlı korse günde 20-24 saat. Büyüme dönemindeki ilerleyici idiyopatik skolyozda 25 derece üzerinde korse gündeme gelir ve bu durumda tek başına skolyoza özgü egzersiz, skolyoz konusunda deneyimli bir hekim özellikle önermedikçe uygun görülmez.

Korsenin işe yarayıp yaramadığı sorusunun kanıt karşılığı BrAIST çalışmasıdır. Bu çalışmaya 10-15 yaş arası, iskelet olgunluğuna erişmemiş (Risser 0, 1 veya 2) ve en büyük eğriliğinin Cobb açısı 20-40 derece arasında olan hastalar alınmıştır. Korse kolundaki çocuklara günde en az 18 saat takmaları söylenmiş, başarısızlık eğriliğin 50 derece ve üzerine ilerlemesi olarak tanımlanmıştır. Tedavi niyetine göre analizde korse kolunda başarı %75, gözlem kolunda %42 bulunmuştur. Bir çocuğun cerrahiye gitmesini önlemek için ortalama 3 çocuğa korse takmak gerektiği hesaplanmıştır. Veri ve güvenlik izleme kurulu, yarar açıkça görüldüğü için çalışmayı erken durdurmuştur.

Bu çalışmanın veliye asıl yarayan kısmı alt analizidir. Günlük giyim süresi ısı sensörüyle objektif olarak ölçülmüştür. Günde ortalama 0 ile 6 saat arası takan çocuklarda başarı oranı %41 çıkmıştır, yani hiç korse takmayan gözlem grubuyla neredeyse aynı. Günde 12,9 saat ve üzerinde takanlarda ise başarı oranı %90 ile %93 arasına yükselmiştir. Korsede belirleyici olan, çocuğun onu günde kaç saat taktığıdır. Günde 6 saatin altında takılan bir korse, hiç takmamakla aynı sonucu verir.

Korseyi bırakma kararı da tek bir ölçüte bağlanmaz. Uluslararası uzmanların uzlaşı çalışmasında iskelet olgunluğu göstergeleri, boy değişimi, eğriliğin büyüklüğü ve seyri birlikte kullanılır ve bırakmanın bir anda değil kademeli olması önerilir. Korsenin okulda, yazın ve uyku sırasında nasıl taşındığı ayrı bir konudur; korse ve egzersiz sayfası bunu ele alıyor. Cerrahi kararının nasıl olgunlaştığını ise ameliyat kararı sayfası anlatıyor.

Fizyoterapinin yeri ve sınırı

Skolyoza özgü fizyoterapi egzersizleri, kılavuzun kısaltmasıyla PSSE, genel egzersizden ve spordan farklıdır. SOSORT uzlaşısına göre dört ilkeye dayanır: çocuğun kendi omurgasını üç boyutta düzeltmeye çalıştığı aktif otokoreksiyon, günlük yaşam aktivitelerinde eğitim, düzeltilmiş duruşun stabilizasyonu ve hasta eğitimi. Schroth yöntemi bu tanımın altındaki en bilinen ekoldür. Seans sıklığı tekniğin karmaşıklığına ve çocuğun motivasyonuna göre haftada 2 ile 7 gün arasında değişebilir; uzun dönemli programlar tipik olarak haftada 2-4 kez yürütülür.

Egzersizin kanıtı, tek tek çalışmalarla bu çalışmaların toplamı arasında ayrım yapmayı gerektiriyor. Değerlendirici ve istatistikçi kör bir randomize kontrollü çalışmada 50 ergen izlenmiş, altı ay sonunda Schroth grubunda en büyük eğrilikte 1,2 derecelik azalma, kontrol grubunda 2,3 derecelik artış görülmüş, gruplar arası fark -3,5 derece bulunmuştur. Aynı çalışmada 5 derecelik değişim eşiğine göre Schroth grubundaki çocukların %88'i düzelmiş ya da sabit kalmış, kontrol grubunda bu oran %60'ta kalmıştır. Aynı ekibin sonraki analizinde, standart bakıma eklenen altı aylık Schroth programından en az bir çocuğun ek yarar görmesi için yaklaşık dört çocuğun tedavi edilmesi gerektiği hesaplanmıştır. Bu tahminin güven aralığı çok geniştir; yani gerçek değerin nerede durduğu konusundaki belirsizlik yüksektir ve yazarlar bunu kendileri yazmıştır.

Türkiye kaynaklı bir randomize çalışmanın bulgusu da veliyi doğrudan ilgilendiriyor. Kırk beş ergen üç gruba ayrılmış; birinci grup klinikte fizyoterapist gözetiminde Schroth, ikinci grup aynı egzersizleri ev programı olarak, üçüncü grup ise hiçbir uygulama almadan izlenmiştir. Cobb açısında anlamlı iyileşme yalnızca gözetimli klinik grubunda görülmüştür (-2,53 derece). Bel asimetrisi ve gibbozitedeki değişim de sadece o grupta ortaya çıkmıştır. Kontrol grubunda skolyoz ilerlemiştir. Yaşam kalitesi ölçümünde gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Çalışmanın ölçeği küçüktür: grup başına yaklaşık on beş çocuk, tek merkez ve yirmi dört haftalık bir izlem söz konusudur, körleme de sınırlıdır. Bulgu bu kısıtlarla birlikte okunmalıdır.

Hafif eğriliklerde yapılan bir başka randomize çalışma karşılaştırmayı farklı kurar. Orada sorulan soru şudur: skolyoza özgü bir program, geleneksel omurga egzersizinden farklı bir sonuç verir mi? Aktif otokoreksiyon ve göreve yönelik egzersizler bu karşılaştırmada geleneksel egzersizin önüne geçmiştir. Kontrol grubunun hiçbir şey yapmayan bir grup olmadığını bilmek, bulgunun ne kadarının egzersize, ne kadarının egzersizin özgül biçimine ait olduğunu ayırt etmeyi sağlar.

Bu çalışmaların tamamı bir araya getirildiğinde tablo daha temkinli görünüyor. Cochrane'in 2024 tarihli derlemesi 13 randomize çalışmayı ve 583 katılımcıyı incelemiş, idiyopatik skolyozda terapötik egzersizin yararlarının belirsiz olduğu sonucuna varmıştır. Yazarlar tutarlı biçimde "çok belirsiz" ve "düşük kesinlikte kanıt" ifadelerini kullanmış, çalışmaların hepsinin az sayıda katılımcı içerdiğini vurgulamıştır. Aynı derlemede korse takan çocuklarda egzersizin korseye eklenmesinin ilerlemeyi azaltabileceği belirtilmiştir.

Schroth egzersizlerine odaklanan 2025 tarihli meta-analiz 11 randomize çalışmayı ve 446 katılımcıyı birleştirmiş, Cobb açısındaki ağırlıklı ortalama farkı yaklaşık 3,2 derece bulmuştur. Yazarlar bu değişimin klinik olarak anlamlı kabul edilen 5 derecelik eşiğe ulaşmadığını açıkça yazmıştır. Aynı analizde gövde rotasyon açısındaki değişim istatistiksel olarak anlamlı çıkmamış, yaşam kalitesindeki iyileşme ise anlamlı bulunmuştur. Bir başka meta-analiz sınırı daha da netleştirir: PSSE'nin Cobb açısı üzerindeki etkisi, eğrilik şiddeti 30 derece ve üzerinde olan hastalarda kontrollere göre anlamlı değildir.

Kanıtın toplamı şunu söylüyor. Skolyoza özgü egzersizler, eğriliğin ilerlemesini yavaşlatmaya, gövde simetrisine ve yaşam kalitesine katkı sağlayabilir. Yapısal bir skolyozu ortadan kaldırdıklarına dair kanıt yoktur. Korse endikasyonu konmuş bir çocukta egzersiz korsenin yerine geçmez. Egzersizin en çok işe yaradığı yer hafif eğriliklerdir ve etkisi eğrilik büyüdükçe azalır.

Fizyoterapinin sınırı da nettir. Tanı hekime aittir. Fizyoterapist tanı koymaz, röntgen istemez, korse reçete etmez ve hekimin verdiği kararı değiştirmez. Yaptığı iş, hekimin belirlediği çerçevenin içinde çocuğa kendi eğriliğini tanıtmak, düzeltme çalışmasını öğretmek, korse kullanılıyorsa uyumu desteklemek ve büyüme boyunca programı yenilemektir. Cerrahi eşiğe gelmiş bir eğrilikte doğru adres omurga cerrahıdır. Yöntemin kendi ayrıntısını Schroth yöntemi sayfası, bir seansta neler yapıldığını seans nasıl geçer sayfası anlatıyor.

"Takip edelim" denen ailenin yapabilecekleri

Ölçülen açı ameliyat eşiğinin belirgin biçimde altındadır, hekim "takip edelim, altı ay sonra görüşürüz" der ve aile elinde hiçbir görev olmadan eve döner. İnternette aramaya da çoğu zaman tam bu noktadan sonra başlanır. Oysa izlem döneminin kendisi boş bir dönem değildir ve ailenin yapabileceği somut şeyler vardır.

• Kontrol tarihini takvime yazın ve hatırlatma kurun. Randevu için aranmayı beklemeyin; izlem aralığı kaçırıldığında en çok kaybedilen şey zamandır.
• Röntgenleri ve raporları tek bir dosyada toplayın. Her raporda tarih, ölçülen Cobb açısı, eğriliğin yeri ve Risser evresi bulunsun. Aynı sayıların zaman içindeki seyri, tek bir röntgenin kendisinden daha çok şey anlatır.
• Çocuğun boyunu üç ayda bir, günün aynı saatinde ve aynı şekilde ölçüp kaydedin. Hızlı uzama dönemi risk penceresidir ve bunu evde ilk fark edecek olan ailedir.
• Kız çocuklarında ilk âdet tarihini not edin ve kontrolde hekime söyleyin. Kalan büyümenin tahmininde kullanılan bilgilerden biridir.
• Öne eğilme bakısını üç ayda bir tekrarlayın. Amacı, belirgin bir değişimi fark etmektir.
• Kardeşlerin de bir kez değerlendirilmesini hekimle konuşun.
• Skolyoza özgü egzersizin bu çocuk için uygun olup olmadığını izleyen hekime doğrudan sorun. Cevap "gerek yok" olabilir ve bu da bir cevaptır.
• Spor bırakılmaz. Aşağıdaki bölümde kanıtı verilen konu tam olarak budur.

Bazı şeylerin yapılmaması da aynı ölçüde önemlidir. Ölçüm yapılmadan ve program kişiye göre kurulmadan yapılan egzersizin gözetimli çalışmayla aynı sonucu vereceği varsayılamaz. Yukarıda anlatılan Türkiye kaynaklı çalışmada, fizyoterapistin öğretip eve verdiği program bile gözetimli klinik çalışmasının sonucuna ulaşamamıştır; internette bulunan genel bir videonun bundan daha iyisini yapmasını beklemek için elde bir dayanak yoktur. Hekimin verdiği korse süresi ailece azaltılmaz, çünkü BrAIST'in doz-yanıt verisi bu kararın sonucu doğrudan değiştirdiğini gösterir.

Okul, spor ve ergenin ruh hâli

Skolyoz tanısı alan bir çocuğun sporu bırakması gerektiği inancı yaygındır ve kanıt bunun tersini söyler. Tam zamanlı korse takan 785 juvenil ve adölesan idiyopatik skolyoz hastasının izlendiği çalışmada, haftada iki kez ve daha sık spor yapanlar, haftada bir kez ve daha az yapanlara göre 18 aylık izlemde daha yüksek iyileşme olasılığına sahip bulunmuştur. Bu bir kohort çalışmasıdır, randomize değildir ve spor yapan çocukların başka açılardan da farklı olabileceği göz ardı edilemez. Yine de bulgunun yönü, "korse takan çocuk spor yapamaz" önerisini savunulamaz kılar.

Yüzme konusunda ise beklenenin tersi bir tablo var. Rekabetçi genç yüzücülerle aynı yaştaki öğrencileri karşılaştıran bir çalışmada yüzme, gövde asimetrisi riskini artırmış olarak bulunmuştur. Bu, çocuğunuz yüzmesin demek değildir. Çalışma yüksek hacimli yarışmacı yüzücüleri incelemiştir ve haftada iki kez keyif için yüzen bir çocuk o gruba girmez. Yüzme genel sağlık için iyi bir spordur; skolyozun tedavisi olarak sunulması ve skolyoza özgü egzersizin yerine konması ise dayanaksızdır. "Skolyoz varsa yüzmeye başlasın" tavsiyesinin bilimsel bir karşılığı bulunmuyor.

Ağır okul çantası ve kötü oturuş sık sorulan başlıklar. İdiyopatik skolyozun nedeni çanta değildir ve çantayı hafifletmek eğriliği değiştirmez. Yine de zaten skolyozu olan bir çocukta ağır ve kötü takılan bir çanta rahatsızlığı artırabilir, dolayısıyla hafifletmek makul bir davranıştır. Duruşun skolyoza yol açtığına dair kanıt da yoktur. Bu iki bilgi velinin sıkça taşıdığı suçluluk duygusunu doğrudan hafifletir: bu tablo bir ihmalin sonucu değildir.

Beden eğitimi dersinden muafiyet kural değildir ve gerekip gerekmediğine hekim karar verir. Çocuğu korumak isterken onu akranlarından ayırmak, çoğu zaman korumanın kendisinden daha çok zarar verir.

Ergenin kendi yaşadığı taraf da bu tablonun parçasıdır. On iki ile on altı yaş arasındaki bir çocuk için beden algısı hassas bir konudur ve egzersize uyum doğrudan motivasyona bağlıdır. Çocuğa durumu anlatırken hastalık kimliği kurmamak, kararların içine onu da almak ve hedefleri kısa vadeli tutmak işe yarar. Çocuğun bilmesi gereken temel şey şudur: bu onun suçu değildir, kötü oturduğu için olmamıştır ve sporu bırakması gerekmez. Okul hayatını ve günlük düzeni okul, spor ve günlük yaşam sayfası ele alıyor; ailenin sık sorduğu diğer başlıklar ebeveyn soruları sayfasında toplanmıştır.

Hekime sorulabilecek sorular

Kontrole giderken hazırlıklı gitmek muayeneden çıkarken elde kalanı değiştirir. Aşağıdaki sorular kısa tutulmuştur ve hepsi tek bir randevuda sorulabilir.

1. Ölçülen Cobb açısı kaç derece ve hangi bölgede? Bunu rapora yazdırabilir miyiz?
2. Risser evresi kaç? Kalan büyüme sizce ne kadar?
3. Bu derece ve bu büyüme evresiyle ilerleme riski nasıl değerlendiriliyor?
4. Bir sonraki kontrol ne zaman ve o kontrolde röntgen çekilecek mi?
5. Röntgen tekrarını hangi ölçütle istiyorsunuz, ara kontrollerde röntgensiz takip mümkün mü?
6. Skolyoza özgü fizyoterapi egzersizleri bu çocuk için uygun mu? Uygunsa hangi sıklıkta?
7. Korse şu an gündemde mi? Değilse hangi bulgu görülürse gündeme gelir?
8. Sporun sürdürülmesinde bir sakınca var mı, kısıtlamanız gereken bir hareket var mı?
9. Kardeşlerinin de değerlendirilmesini önerir misiniz?
10. Hangi belirtiler görülürse kontrol tarihini beklemeden size başvurmalıyız?

Bornova Evka 3'te, Erzene Mahallesi'ndeki klinikte çocuk ve ergen skolyoz değerlendirmesi 60 dakikalık birebir bir görüşmeyle yürütülür. Değerlendirme öncesinde kısa bir ön görüşme yapılabilir; bu görüşmede ailenin elindeki raporlar gözden geçirilir ve sürecin nasıl ilerleyeceği anlatılır. Değerlendirmenin kendisinde duruş analizi, skolyometre ölçümü, solunum ve hareket paterni ile ailenin getirdiği röntgen raporları birlikte ele alınır, program hekim izlemiyle eşgüdüm içinde planlanır. Klinik Evka 3 metro istasyonuyla aynı mahallededir ve istasyon M1 hattının doğu son durağıdır. Bölgenin genel işleyişini ve velilerin sık sorduğu yerel konuları Bornova ve Evka 3'teki veliler sayfası ele alıyor; tanı sürecinin adım adım ayrıntısı tanı süreci ve takip sayfasında verilmiştir.