Gebelikte egzersiz: ne yapılabilir, ne zaman durulur

Kısa yanıt: Gebeliğe ait (obstetrik) ya da başka bir tıbbi sakınca bulunmadığında gebelikte fiziksel aktivite güvenli ve arzu edilir kabul edilir; yaygın olarak atıf yapılan öneri haftada en az 150 dakika orta şiddetli aerobik aktivitedir. Egzersizin uygun olmadığı durumlar ve egzersizi bırakıp sağlık profesyoneline başvurmayı gerektiren uyarı işaretleri tanımlanmıştır; baldırda ağrı ve şişme bunlar arasında ayrı bir yer tutar. Henüz idrar kaçırması olmayan gebe kadınlarda pelvik taban kas eğitiminin doğum sonrası kaçırma riskini azalttığına dair yüksek kaliteli kanıt vardır. Hâlihazırda idrar kaçıran kadınlarda gebelikte verilen eğitimin aynı yararı sağladığı ise gösterilebilmiş değildir ve bu grupta yaklaşım farklı kurulur. Gebelikte hareketin amacı bir performans hedefine ulaşmak ya da kilo kontrolü sağlamak değildir.

Gebelikte hareket etmek güvenli mi

Bu soru genellikle iki korkuyla birlikte sorulur. Birincisi bebeğe zarar verme korkusudur, ikincisi yanlış bir hareketle var olan bir şikâyeti büyütme korkusu. Kılavuz düzeyindeki yanıt açıktır: gebeliğe ait ya da başka bir tıbbi komplikasyon veya sakınca yoksa gebelikte fiziksel aktivite güvenli ve arzu edilir kabul edilir, gebe kadınlar güvenli aktiviteleri sürdürmeye veya başlatmaya teşvik edilir. Bu ifade Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Koleji'nin gebelik ve doğum sonrası dönemde fiziksel aktiviteyi ele alan 804 sayılı görüş belgesinden gelir.

Buradaki iki sözcük ayrı ayrı anlam taşır. Güvenli olması, hareketin gebeliğe zarar verdiğine dair bir bulgu bulunmadığını anlatır. Arzu edilir olması ise bir adım öteyi söyler; kılavuz hareketi yalnızca serbest bırakmaz, teşvik eder. Gebeliği bir hastalık gibi ele alıp yatak istirahatine yaklaşan bir kısıtlama getirmek, hekimin özel bir gerekçesi olmadıkça bugünkü yaklaşımın karşılığı değildir.

Gebelikten önce düzenli hareket etmemiş bir kadının bu dönemde başlaması da önerinin kapsamı içindedir. Başlangıç düzeyi ve ilerleme hızı kişiye göre değişir, ancak "daha önce spor yapmadım, artık geç" biçimindeki yaygın düşünce kılavuzun söylediği şey değildir. Sakınca listesi ve uyarı işaretleri bu sayfanın ilerleyen bölümlerinde ayrı ayrı yazılıdır; hareketin gebeliğe uygun olup olmadığına dair son söz gebeliği takip eden hekimindir.

Haftada 150 dakika ne anlama geliyor

Öneri, gebelikte ve doğum sonrası dönemde haftada en az 150 dakika orta şiddetli aerobik aktivite biçimindedir. Orta şiddet, kabaca nefesin hızlandığı ama konuşmanın sürdürülebildiği düzeydir. Konuşurken cümlenin ortasında nefes almak gerekiyorsa şiddet o kişi için orta düzeyin üstüne çıkmıştır.

Bu süre haftanın tamamına yayılabilir. Gün içine bölünmüş kısa yürüyüşler, tek bir uzun seansa göre çoğu kadın için daha uygulanabilir olur; özellikle bulantının belirgin olduğu ya da yorgunluğun arttığı dönemlerde. Sayı bir hedef olarak verilir, bir baraj olarak değil. Haftalık toplama ulaşılamadığında yapılan hareketin değersiz sayılması gerekmez.

Aerobik aktivite dışındaki çalışmalar, örneğin kuvvet ve denge çalışmaları, bu sürenin yerine geçmez ama yanına eklenebilir. Hangi ağırlıkla çalışılacağı kişiye göre belirlenir. Nefesin nasıl kullanılacağı da aynı şekilde, kadının hareketi yaparken ne yaptığına bakılarak ayarlanır. Gebelikte ağırlık çalışmasında asıl mesele çoğu zaman kaldırırken nefesin tutulmasıdır; nefes tutmak karın içi basıncını yükseltir ve bu basınç aşağıda pelvik tabana, önde karın orta hattına biner.

Hareketin gözlenen yararları ve bu yararların sınırı

Gebelikte egzersiz yapan kadınlarda gestasyonel diyabette (gebelikte ortaya çıkan şeker yüksekliği) azalma ve sezaryen doğumda azalma gözlenmiştir. Fiziksel aktivitenin ayrıca doğum sonrası depresif bozuklukların önlenmesinde önemli bir etken olabileceği belirtilir.

Bu üç başlığın nasıl okunacağı önem taşır. Bunlar gruplar üzerinde gözlenen farklardır; tek bir kadın için sonuç sözü vermezler. Düzenli hareket eden bir kadın gestasyonel diyabet geliştirebilir, sezaryenle doğum yapabilir, doğum sonrası dönemde çökkünlük yaşayabilir. Egzersiz bu tabloların hiçbirini ortadan kaldırmayı taahhüt etmez; olasılıkları etkileyebilecek bir etken olarak sunulur. Bir sayfada "spor yaparsanız normal doğum yaparsınız" cümlesini görürseniz, o cümle kaynağın söylediğinden fazlasını söylüyor demektir.

Gözlenen yararların yanına gündelik olanları da eklemek gerçekçi olur. Uykunun düzeni, bağırsak çalışması, kas ve eklem ağrılarının seyri, nefes kapasitesinin kullanımı ve gün içindeki enerji düzeyi hareketle değişebilen başlıklardır. Bunlar kadınların kendi bildirdiği değişimlerdir ve bu sayfada araştırma bulgusu gibi sunulmuyor.

Gebelikte egzersiz ne değildir

Gebelikte egzersiz bir performans hedefi değildir. Gebelik öncesindeki mesafe, tempo ya da ağırlık bir ölçüt olarak korunmaz. Gebelik ilerledikçe aynı yürüyüşün daha yavaş yapılması, tekrar sayısının düşmesi ya da bazı hareketlerin bırakılması beklenen bir gidişattır ve gerileme sayılmaz.

Bu dönemde egzersizle kilo hedefi kurulmaz. Gebelikte kilo alımının izlenmesi ve yorumlanması gebeliği takip eden hekimin işidir. Fizyoterapi tarafında konuşulan şey bedenin taşıdığı yükü nasıl daha rahat taşıyabileceği, hangi hareketin hangi şikâyeti artırdığı ve günlük işlerin nasıl daha az zorlayıcı hâle getirilebileceğidir.

Egzersiz doğumun nasıl sonuçlanacağını belirleyen bir hazırlık programı olarak da sunulamaz. Doğum eyleminin seyrini pek çok etken belirler ve bunların büyük bölümü kadının çalışmasından bağımsızdır. Gebelikte hareketin makul çerçevesi, gebeliğin taşınmasını kolaylaştıran, günlük işlevi koruyan ve doğum sonrası döneme daha hazır girilmesine katkı sağlayabilen bir düzendir.

Egzersizin uygun olmadığı durumlar

Bazı tablolarda egzersiz uygun görülmez. Aşağıdaki başlıklar, Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Koleji'nin 804 sayılı görüş belgesinde sayılan durumlar arasındadır:

• Membran rüptürü, yani su kesesinin açılmış olması.
• Servikal yetmezlik, yani rahim ağzının gebeliği taşıyacak kapanma yeterliliğini göstermemesi.
• İkinci veya üçüncü trimesterde süren, inatçı kanama.
• Gebeliğin ilerleyen döneminde süren plasenta previa, yani plasentanın rahim ağzını kapatacak biçimde yerleşmesi.
• Erken doğum eylemi.
• Preeklampsi (gebelikte tansiyon yüksekliği ve buna eşlik eden bulgularla giden tablo).
• Kalbin kan pompalama düzenini etkileyen kalp hastalıkları.
• Akciğerin genişlemesini kısıtlayan akciğer hastalıkları.
• Ağır anemi (kansızlık).

Bu liste tam liste olarak sunulamaz. Burada sayılanların dışında da egzersizin ertelenmesini ya da kısıtlanmasını gerektiren durumlar bulunabilir ve karar tek tek gebeliğe göre verilir. Listede kendinize ait bir başlık görüyorsanız ya da emin değilseniz, egzersize başlamadan önce gebeliğinizi takip eden hekime danışmanız gerekir. Aynı şekilde, listede yer almayan ama sizi tedirgin eden bir bulgu varsa da sorulacak yer hekimdir.

Bir gebelikte egzersizin uygun görülmemesi, o kadının hareketsiz kalması gerektiği anlamına da her zaman gelmez. Hangi aktivitenin kısıtlanacağına ve kısıtlamanın ne kadar süreceğine hekim karar verir. Fizyoterapi bu çerçevenin içinde çalışır ve serbest bırakılan alanı kullanır.

Egzersizi bırakmayı gerektiren uyarı işaretleri

Aynı belgede, egzersiz sırasında ortaya çıktığında aktivitenin durdurulmasını ve sağlık profesyoneline başvurulmasını gerektiren belirtiler arasında şunlar sayılır:

• Vajinal kanama ya da amniyon sıvısı kaçağı.
• Egzersize başlamadan önce ortaya çıkan nefes darlığı.
• Baş dönmesi.
• Bayılma hissi.
• Dinlenmekle geçmeyen baş ağrısı.
• Göğüs ağrısı.
• Kas güçsüzlüğü.
• Baldır ağrısı veya baldırda şişme.
• Bebeğin hareketlerinde azalma.
• Erken doğum eylemi belirtileri.

Burada sayılanlar en sık anılan belirtilerdir; egzersizi durdurmayı gerektiren başka bir bulguyla karşılaşmak da mümkündür. Her belirtinin tek bir anlamı yoktur. Ancak listedeki bir bulgu ortaya çıktığında yapılacak şey aynıdır: aktiviteyi o anda bırakmak ve değerlendirilmek. "Biraz dinlenirim, geçer" yaklaşımı burada uygun değildir.

Baldır ağrısı ve şişmesi ayrı bir başlıktır, çünkü gebelikte derin ven trombozu (bacak toplardamarında pıhtı oluşması) riski artar. Bu nedenle baldırdaki bir ağrı ya da şişlik, gebelikte kas tutulması varsayılarak geçiştirilmez; bulgunun ne anlama geldiğini değerlendirecek olan hekimdir ve nefes darlığı veya göğüs ağrısı eşlik ediyorsa gecikmeden başvurulur.

Gebelikte pelvik taban kas eğitiminin yeri

Pelvik taban kas eğitimi konusundaki kanıtı 21 ülkeden 46 çalışmayı ve 10.832 kadını bir araya getirerek değerlendiren 2020 tarihli bir Cochrane derlemesi vardır. Bu derlemenin en güçlü sonucu önleme başlığındadır.

Henüz idrar kaçırması olmayan gebe kadınlarda pelvik taban kas eğitiminin, doğum sonrası üçüncü ile altıncı ay arasında idrar kaçırma riskini yaklaşık üçte bir oranında azalttığı yüksek kaliteli kanıtla bildirilmiştir. Gebeliğin geç döneminde de kaçırma riskinin belirgin biçimde düştüğü, orta kaliteli kanıtla gösterilmiştir. Gebelikte bu çalışmaya başlamanın en güçlü gerekçesi budur.

Aynı derlemenin gösterdiği ikinci şey ise genellikle atlanır. Hâlihazırda idrar kaçıran kadınlarda gebelikte verilen eğitimin gebeliğin geç döneminde ya da doğum sonrası dönemde kaçırmayı azalttığına dair kanıt bulunmamıştır. Bu ayrımın gizlenmesi doğru olmaz. Bulgunun sınırını da yazmak gerekir: bu soru araştırılmıştır, ancak eldeki çalışmaların kanıt kalitesi düşüktür ve bu grupta bir yarar gösterilememiştir. Kaçırması olan bir kadın için yapılabilecek bir şey olmadığı sonucu buradan çıkarılamaz. Böyle bir durumda programın yönünü kaçırmanın türü ve hangi anlarda ortaya çıktığı belirler; kasın kasılma ve gevşeme kapasitesi ile hekim değerlendirmesi de buna eklenir. Gaita kaçırma başlığında ise kanıt belirsizdir ve bu konuda kesin bir yarar iddiası yazılamaz.

Güvenlik tarafında sık sorulan soru, gebelikte pelvik tabanı çalıştırmanın doğumu zorlaştırıp zorlaştırmadığıdır. Derlemeye giren antenatal çalışmaların verilerinde pelvik taban kas eğitimi alan ve almayan gruplar arasında doğum eylemi ve doğum sonuçları bakımından fark bulunmamıştır. Doğru kasılmanın nasıl anlaşıldığı ve gevşemenin neden ayrı bir beceri olarak çalışıldığı pelvik taban nedir sayfasında anlatılıyor.

Gebelik ilerledikçe neyin değiştiği

Gebelikte program tek seferde yazılıp sonuna kadar aynı kalmaz, çünkü bedenin taşıdığı yük ve bu yükün dağılımı değişir. Aşağıdaki başlıklar kadının kendi bulgularıyla izlenir; takvim burada belirleyici olmaz.

• Denge: Karın önde büyüdükçe ağırlık merkezi öne ve yukarı kayar. Tek ayak üzerinde yapılan hareketler, dar zeminler, kaygan yüzeyler ve düşme riski taşıyan aktiviteler bu nedenle yeniden gözden geçirilir.
• Eklem yükü: Kilo artışı ve bağ dokusundaki değişimle birlikte leğen kemiği çevresindeki eklemler, dizler ve ayak bileği daha fazla zorlanabilir. Kasıkta ya da kuyruk sokumunda ortaya çıkan ağrı, hareketin bırakılmasını değil değiştirilmesini gerektiren bir bulgudur.
• Sıcak ve sıvı: Sıcak ortamda ya da uzun süren aktivitede vücut ısısı ve sıvı kaybı daha çabuk sorun hâline gelir. Serin saat seçimi, sıvı alımı ve seansın süresi bu yüzden ayrıca konuşulur.
• Sırtüstü pozisyon: Gebelik ilerledikçe sırtüstü uzun süre kalmak sorgulanan bir başlıktır. Baş dönmesi, bulantı ya da rahatsızlık hissi ortaya çıkarsa pozisyon değiştirilir; aynı hareketin yan yatarak, oturarak ya da destekli yarı yatar pozisyonda yapılabilen bir karşılığı çoğu zaman vardır.
• Nefes: Büyüyen rahim diyaframın hareket alanını daraltır. Nefes darlığı hissi bu dönemde sık görülür, ancak egzersiz başlamadan önce ortaya çıkan nefes darlığı uyarı işaretleri arasındadır ve değerlendirilmesi gerekir.

Bu sayfada hafta sayısı verilmiyor, çünkü değişimin zamanlaması kadınlar arasında belirgin biçimde farklılaşır. Bir kadın için erken dönemde gündeme gelen bir düzenleme, bir başkası için hiç gerekmeyebilir. Ölçüt, hareketin sırasında ve sonrasında ortaya çıkan bulgudur. Takvim ikinci sırada kalır.

Karın çalışması ve orta hat

Gebelikte karnın orta hattındaki bağ dokusu şeridi olan linea alba genişler ve karın ön duvarındaki düz karın kasının (rektus abdominis) iki karnı birbirinden uzaklaşır. Bu, büyüyen rahme yer açan beklenen bir uyumdur. Burada bakılan şey, orta hattın yük altında gerginliğini koruyup koruyamamasıdır. Mesafenin kaç santimetre olduğu tek başına bir şey söylemez.

Bir hareket sırasında karnın orta hattı öne doğru kubbeleniyorsa ya da bir çizgi hâlinde çöküyorsa, o hareket o gün için fazla gelmiştir. Yükü azaltmak, hareketin genliğini kısaltmak ya da nefesi değiştirmek çoğu zaman aynı hareketin sürdürülmesine yeter. Mekik ve tam plank gibi karın önünü uçtan uca zorlayan hareketler bu nedenle gebelikte sıklıkla değiştirilir.

Doğum sonrası dönemde bu açıklığın kapatılacağı sözü verilmez. Yapılandırılmış programların kaslar arasındaki mesafeyi ölçülebilir biçimde daralttığı çalışmalarda gösterilmiştir. Aynı çalışmalarda, bu anatomik daralmanın kadının günlük işlevindeki iyileşmeye dönüşmediği de bildirilmiştir. Hedef bu nedenle mesafeyi kapatmak yerine yük taşıma kapasitesini artırmak ve belirtileri azaltmaktır. Ölçümün nasıl yapıldığı ve eşiğin neden uzlaşıya dayandığı karın kaslarının ayrılması sayfasında ele alınıyor.

Gebelikte sık görülen ama söylenmeyen belirtiler

Aşağıdaki belirtiler gebelikte ve doğum sonrası dönemde yaygındır. Yaygın olmaları, normal karşılanmaları ve kabullenilmeleri gerektiği anlamına gelmez.

• Öksürürken, hapşırırken, gülerken ya da zıplarken idrar kaçırma.
• Tuvalete yetişemeyecek kadar ani ve şiddetli sıkışma hissi.
• Gaz kaçırma ve daha seyrek olarak gaita kaçırma.
• Aşağı doğru baskı, ağırlık ya da sarkma hissi.
• Kasıkta, leğen kemiğinin ön birleşme yerinde ya da kuyruk sokumunda ağrı.
• Cinsel ilişkide ağrı.

Doğum sonrası idrar kaçırma kadınların yaklaşık üçte birini etkiler ve kendiliğinden tamamen geçmesi beklenen bir tablo değildir. Bu belirtilerden herhangi biri için "doğum yapan herkeste olur" cevabı almış olmak, belirtinin değerlendirilmeye değmediğini göstermez. Görüşmede bu başlıklar adıyla konuşulur; hangi belirtinin günün hangi saatinde ortaya çıktığı sorulur ve yanıt not edilir.

Bu belirtiler kadının bir şeyi ihmal etmiş olmasından kaynaklanmaz. Gebelik ve doğum pelvik tabana yük bindiren süreçlerdir ve bu yükün karşılığı kişiden kişiye değişir. Değerlendirmeye başvurmak için belirtinin ağırlaşmasını beklemek gerekmez.

Gebelikte değerlendirme ve seans nasıl yürür

Görüşme öyküyle başlar. Gebeliğin seyri, hekimin verdiği bilgiler, önceki gebelikler ve doğumlar, mevcut şikâyetler, gün içinde hangi hareketin neyi zorlaştırdığı ve kadının kendi hedefi konuşulur. Ardından duruş, nefes, gövde ve leğen kemiği çevresindeki hareket incelenir; oturma, ayağa kalkma, merdiven, tek ayak üzerinde durma ve kaldırma gibi işlevsel görevler değerlendirilir.

Pelvik taban değerlendirmesinin iç değerlendirmeyle başlaması zorunlu değildir. Bu bölümün nasıl yürüyeceği önceden anlatılır, sözlü onam istenir ve kadın istemezse yapılmaz. Dış gözlem ve işlevsel testlerle de değerlendirme yapılabilir ve ilk programı kurmak için çoğu zaman yeterli bilgi verir. Oda kapısı kapalıdır, örtü bulunur, giyinip soyunmak için ayrı zaman verilir. İsteyen kişi yanında bir yakınını odada bulundurabilir ve değerlendirme her aşamada durdurulabilir. Gebelikte iç değerlendirmenin uygun olup olmadığı ayrıca hekim görüşüne bağlıdır.

Çalışma birebir ve 60 dakikalık görüşmeler hâlinde, randevu ile yürütülür. Sürecin nasıl işlediğini konuşmak isteyenler için ücretsiz on beş dakikalık ön görüşme yapılır. Görüşmeler Erzene Mahallesi 113 Sokak No: 1/3 adresinde yapılır; Evka 3 metro istasyonu aynı mahallededir ve M1 hattının doğu yönündeki son durağıdır.

Kararı kim verir

Tanı koymak, gerekli görüntülemeyi istemek, ilaç düzenlemek ve gebeliğin seyrini yönetmek hekimin işidir. Fizyoterapi bu değerlendirmenin ardından devreye girer ve hekimin çizdiği çerçevenin içinde çalışır. Gebelikte bir kısıtlama konmuşsa program o kısıtlamaya göre yazılır.

Bu sayfadaki bilgi genel bilgilendirmedir ve muayenenin yerini almaz. Sakınca listesindeki bir başlık sizde varsa, uyarı işaretlerinden biri ortaya çıkmışsa ya da gebeliğinizle ilgili bir tereddüt taşıyorsanız yönelinecek yer gebeliğinizi takip eden hekimdir. Fizyoterapiye başvurmak için hekimden geçmiş olmak, hem güvenliğin hem de programın doğru kurulmasının koşuludur.

Bu rehberde nereden devam edilebilir

Doğumdan sonra harekete dönüşün nasıl kademelendiği ve neden herkese uyan tek bir tarih verilemediği doğumdan sonra egzersize dönüş sayfasında anlatılıyor. İdrar kaçırmanın türleri ve hangi durumda hangi yaklaşımın gündeme geldiği doğum sonrası idrar kaçırma sayfasında ele alınıyor.

Pelvik tabanın gün içinde ne iş yaptığı ve değerlendirmenin nasıl yürüdüğü pelvik taban nedir sayfasında; karnın orta hattındaki açıklık ve ölçüm ise karın kaslarının ayrılması sayfasındadır. Skolyozu olan bir kadının gebelikte yaşadığı omurga yükü ayrı bir konudur ve yetişkinlerde skolyoz sayfasında ele alınıyor. Randevu saatleri ve adrese nasıl ulaşılacağı iletişim sayfasında yazılı.