Pelvik taban nedir ve nasıl değerlendirilir

Kısa yanıt: Pelvik taban, leğen kemiğinin alt açıklığını bir hamak gibi kapatan kas ve bağ dokusu tabakasıdır; mesaneyi, rahmi ve kalın bağırsağın son bölümünü aşağıdan destekler. Bu kas her zaman zayıf değildir, gevşeyemeyecek kadar gergin de olabilir ve iki tabloda yapılacak çalışma birbirinden farklıdır. Değerlendirmenin iç muayeneyle başlaması zorunlu değildir; iç değerlendirme yapılacaksa önceden anlatılır, onam alınır ve kadın istemezse yapılmaz.

Pelvik taban nerede durur ve neye benzer

Leğen kemiği (pelvis) aşağıya doğru açık bir çerçevedir. Bu açıklığı alttan kapatan yapı pelvik tabandır. Önde kasık kemiğine, arkada kuyruk sokumuna (koksiks), yanlarda ise iki oturma kemiğine tutunur. Oturulduğunda ağırlığın bindiği o iki sert nokta, tabanın yan sınırlarını verir. Bu alan kabaca bir avuç içi büyüklüğündedir ve üst üste dizilmiş birkaç kas katmanından oluşur.

En derindeki katman levator ani (leğen tabanının ana kaldırıcı kas grubu) adıyla anılır. Organların ağırlığını asıl taşıyan katman burasıdır. Daha yüzeydeki katmanlar idrar yolu ile anüs çevresindeki halka biçimli kapatıcı kasları (sfinkter) ve cinsel işlevde rol alan kasları içerir. Tabakaların arasından üç açıklık geçer: idrar yolu (üretra), vajina ve anüs. Kasların görevi bu üç açıklığı gerektiğinde kapalı, gerektiğinde açık tutabilmektir.

Kasılma dışarıdan görünmez. Doğru bir kasılmada idrar yolu, vajina ve anüs çevresi içeri ve yukarı doğru kısa bir hareketle toplanır, sonra tam olarak bırakılır. Aşağı doğru bir itme hissi ya da karnın öne doğru şişmesi, hareketin ters yönde yapıldığını gösterir.

Pelvik taban ne işe yarar

Pelvik tabanın dört ana görevi vardır ve hiçbiri diğerlerinden bağımsız çalışmaz. Bu görevler organların desteklenmesini, idrar ve gaita (dışkı) tutmayı, cinsel işlevi ve nefesle birlikte karın içi basıncının yönetilmesini kapsar.

• Destek: Mesane, rahim ve kalın bağırsağın son bölümü bu tabakanın üzerinde durur. Destek azaldığında aşağı doğru baskı ya da sarkma hissi ortaya çıkabilir.
• Kapatma: İdrarın ve gaitanın istem dışı çıkmasını önleyen kapatıcı kaslar buradadır. Öksürme, hapşırma, gülme ve zıplama gibi basıncın aniden yükseldiği anlarda bu kasların zamanında yanıt vermesi gerekir.
• Cinsel işlev: Bölgedeki kaslar uyarılma, duyu ve ağrı deneyiminde rol oynar. Gevşeyemeyen bir pelvik taban, cinsel ilişkide ağrıyla birlikte görülebilir. Ağrının nedeni tek değildir ve değerlendirmesi hekime aittir.
• Gövde desteği ve basınç yönetimi: Pelvik taban, nefes kası olan diyafram, derin karın kasları ve bel bölgesindeki kaslarla birlikte çalışarak gövdenin yük altındaki dengesine katkı sağlar.

İdrar kaçırma şikâyeti çoğunlukla bu görevlerden biriyle ilişkilidir, ancak hangisinin öne çıktığı kadından kadına değişir. Bu nedenle değerlendirmede dört görev birlikte ele alınır. İdrar kaçırma her zaman kasın zayıflığından kaynaklanmaz. Kasın kasılma gücü yeterli olduğu halde artan karın içi basıncına zamanında yanıt verememesi de kaçırmaya yol açabilir. Değerlendirmede bu iki olasılık ayrı ayrı ele alınır.

Nefes, karın içi basıncı ve pelvik taban

Gövdenin orta bölümü, altı ve üstü kapalı bir kutuya benzetilebilir. Üstte nefes kası olan diyafram, altta pelvik taban, önde ve yanlarda karın kasları, arkada omurga ile bel kasları bulunur. Nefes alınırken diyafram aşağı iner, karın boşluğundaki hacim yer değiştirir ve pelvik taban hafifçe aşağı doğru uzar. Nefes verilirken bu hareket geri toplanır. Nefesi tutarak yapılan bir kasılma çalışması, çalıştırılmak istenen kasın işini bu yüzden zorlaştırır.

Öksürme, hapşırma, ağır bir şey kaldırma ve tuvalette ıkınma karın içi basıncını hızla yükseltir. Basınç arttığında yükün bir bölümü aşağıya, pelvik tabana biner. Kas bu artışı zamanında karşılayabiliyorsa kaçırma olmaz. Yanıt geciktiğinde ya da kas yükü karşılayamadığında idrar kaçabilir. Bu nedenle pelvik taban çalışması sırtüstü yapılan kasılmalardan ibaret sayılmaz. Öksürmeden hemen önce kasmayı öğrenmek gibi günlük hayata bağlı adımlar da işin içine girer.

Gebelik ve doğum pelvik tabanı neden zorlar

Gebelik bu bölgeye aylar süren bir yük bindirir, doğum ise kısa süreli ama yoğun bir gerilme yaratır. Gebelikteki yük iki yönlüdür. Birincisi süredir: büyüyen rahmin ağırlığı aylar boyunca aynı tabakanın üzerinde durur. İkincisi doku değişimidir. Gebelikte bağ dokusu daha esnek hale gelir, karın duvarı uzar, ağırlık merkezi öne kayar ve leğen kemiğine binen yükün dağılımı değişir. İdrar kaçırmanın bazı kadınlarda doğumdan önce, gebeliğin ilerleyen aylarında başlaması bu artan yükle ilişkilendirilir.

Vajinal doğumda pelvik taban kasları ve çevrelerindeki sinirler kısa sürede belirgin bir gerilmeye uğrar. Doğumun ıkınma dönemi olan ikinci evrenin uzun sürmesi, forseps (doğuma yardımcı maşa) ya da vakum (bebeğin başına uygulanan emici başlık) kullanılması, epizyotomi (doğum sırasında yapılan kesi) veya kendiliğinden oluşan yırtık ve bebeğin iri olması, bu gerilmeyi artıran durumlar arasında sayılır.

Sezaryen doğum pelvik tabanı gebelik boyunca oluşan yükten muaf tutmaz, çünkü bu yükün bir bölümü doğumdan önceki aylarda oluşur. Doğum şeklinin pelvik taban üzerindeki etkisi ise aynı değildir; vajinal doğumda kaslar ve sinirler ayrıca doğrudan bir gerilmeye uğrar. Sezaryen aynı zamanda karın duvarından yapılan bir cerrahidir ve iyileşme takvimi vajinal doğumdan farklı ilerler.

Gebelik ve doğum deneyimi her kadın için aynı geçmez. Bu sayfayı okuyanların bir bölümü zorlu bir doğum, bir bölümü kayıpla sonuçlanan bir gebelik yaşamış olabilir. Buradaki bilgiler, gebeliğin nasıl sonuçlandığından bağımsız olarak bedende oluşan yükü anlatmayı amaçlar.

Kas yalnız zayıf olmaz, aşırı gergin de olabilir

Pelvik taban şikâyetleri çoğu zaman tek bir cümleyle özetlenir: kaslar zayıflamış. Tablo bundan geniştir. Kas yeterince kasılamayacak kadar zayıf olabilir, ama tersi de mümkündür. Dinlenme halinde bile gevşeyemeyen, sürekli belirli bir gerginlikte duran bir pelvik taban da vardır. Bu ayrım klinik değerlendirmenin konusudur; aşağıda özetlenen kanıt ise pelvik taban kas eğitimi çalışmalarına dayanır ve aşırı gerginlik tablosunu doğrudan ele almaz.

Aşırı gergin bir pelvik tabanda bildirilen belirtiler arasında şunlar sayılır: cinsel ilişkide ağrı, tampon kullanmakta zorlanma, idrar akışını başlatmakta güçlük, tuvaletten çıktıktan kısa süre sonra yeniden sıkışma hissi, mesanenin tam boşalmadığı duygusu, kabızlık, kuyruk sokumu ve leğen bölgesinde ağrı. Bu tabloda daha çok kasma çalışması yapmak şikâyeti artırabilir. Belirtilerin nedeni tek değildir ve ayırt edilmesi hekim değerlendirmesini gerektirir.

İki tablo dışarıdan benzer görünebilir, çünkü ikisinde de idrar kaçırma olabilir. Ayrımı belirleyen şey kasın dinlenme halindeki durumu ile kasılabilme ve gevşeyebilme kapasitesidir. Bu yüzden egzersiz programı, hangi tablonun söz konusu olduğu anlaşılmadan yazılmaz. Aşırı gergin bir pelvik tabanda çalışma önce gevşeme, nefes ve gerginliği azaltan uygulamalarla başlar; kuvvet çalışması sonraki basamaktır.

Hangi belirtiler pelvik tabanla ilgili olabilir

Pelvik tabanla ilişkili olabilen belirtiler aşağıda sıralanmıştır. Listede kendi durumunu göremeyen bir kadının da değerlendirmeden yararlanması mümkündür.

• Öksürürken, hapşırırken, gülerken, zıplarken ya da ağırlık kaldırırken idrar kaçırma.
• Ani ve bastırılamayan idrar sıkışması, tuvalete yetişememe, gece birkaç kez kalkma.
• Gaz kaçırma, gaita kaçırma ya da iç çamaşırında bulaşma.
• Aşağı doğru baskı, dolgunluk veya sarkma hissi. Bu his çoğunlukla gün sonunda ve ayakta geçirilen uzun günlerde artar.
• Cinsel ilişkide ağrı, kuruluk ya da giriş sırasında yanma.
• Epizyotomi veya yırtık dikişinin bulunduğu bölgede hassasiyet, gerginlik, dokunma ile artan rahatsızlık.
• Sezaryen izinde uyuşukluk, çekilme hissi ya da izin çevresindeki bölgede duyu değişikliği.
• Kuyruk sokumu, kasık ve bel ağrısının doğumdan sonra sürmesi.
• Karın orta hattında, yük altında ortaya çıkan çıkıntı ya da çökme.

Doğum sonrası idrar kaçırma yaygındır ve kadınların yaklaşık üçte birini etkiler. Yaygınlık, belirtinin kabullenilmesi için bir gerekçe sayılmaz; kaçırmanın kendiliğinden tamamen geçmesi de beklenmemelidir. "Doğum yapan herkeste olur, alışırsınız" cümlesi bir değerlendirme değildir.

Kegel neden tek başına çözüm sayılmıyor

Kegel, pelvik taban kaslarının istemli olarak kasılıp gevşetilmesi çalışmasına verilen addır. İnternette genellikle tek bir tarifle anlatılır: kas, say, bırak. Bu tarifin zayıf yanı, kadının doğru kası bulup bulmadığını hiç kimsenin kontrol etmemiş olmasıdır. Kasılmanın doğru kasla yapılıp yapılmadığı dışarıdan görülemez. Bu nedenle uzun süre çalıştığı halde değişiklik görmeyen bir kadında ilk bakılacak şey, hareketin doğru yapılıp yapılmadığıdır.

Kegel çalışmasında sık karşılaşılan beş sorun şunlardır.

• Yanlış kasın çalışması: Kalça, iç bacak ya da karın kasları kasılırken pelvik taban ya hareketsiz kalır ya da aşağı doğru itilir. Aşağı itme, kaçırma şikâyetini artırabilen bir hatadır.
• Nefesin tutulması: Kasılma sırasında nefes tutulduğunda karın içi basıncı yükselir ve çalışma amacının tersine döner.
• Gevşemenin hiç çalışılmaması: Kasılma kadar gevşeme de öğrenilir. Yalnız kasma yapılan bir programda mevcut gerginlik artabilir.
• İlerlemenin kurulmaması: Tekrar sayısı, kasılma süresi, dinlenme aralığı ve pozisyon zamanla değişmezse çalışma bir yerde durur. Sırtüstü yapılabilen bir kasılma, aynı kasılmanın ayakta ve yük altında yapılabildiği anlamına gelmez.
• Günlük hayata taşınmaması: Kaçırmanın yaşandığı an çoğunlukla öksürme, bebeği kaldırma ya da merdiven çıkmadır. Çalışmanın bu anlara bağlanması gerekir.

Kasın hiç hissedilememesi de sık karşılaşılan bir durumdur ve tek başına anlamlı bir bulgudur. Kasın hissedilememesi, çalışmanın nereden başlayacağını değiştiren bir bulgudur. Program bu durumda nefes ve pozisyon düzenlemesiyle açılır, kuvvet çalışması sonraya bırakılır.

Değerlendirme nasıl yapılır

Tanı koymak hekimin işidir. Fizyoterapi değerlendirmesi hekim değerlendirmesinden sonra devreye girer ve şikâyetin hangi işlevle ilişkili olduğunu anlamayı amaçlar. Değerlendirme konuşmayla başlar. Gebelik ve doğum öyküsü, doğum şekli, epizyotomi ya da yırtık olup olmadığı, dikişin nasıl iyileştiği, emzirme durumu, idrar ve bağırsak alışkanlıkları, kaçırmanın hangi anlarda olduğu, gün içinde ne kadar sıvı alındığı ve ağrının nerede ortaya çıktığı sorulur. Bunların yanında kaldırılan yükler, işe dönüş planı, uyku düzeni ve bebeğin gün boyunca nasıl taşındığı konuşulur.

Ardından gövde bakısı yapılır. Duruş, kaburga kafesi ile leğen kemiğinin birbirine göre konumu, nefes alma biçimi, karın duvarının yük altındaki davranışı ve karın orta hattının gerginliği incelenir. Bu bakı giysilerin bir bölümü çıkarılarak yapılır ve sırtüstü, oturur, ayakta pozisyonlarını içerir.

Üçüncü basamak işlevsel testlerdir. Öksürme sırasında ne olduğu, çömelme, tek ayak üzerinde durma, merdiven adımı ve bir ağırlığın yerden kaldırılması gibi hareketlerde belirtinin ortaya çıkıp çıkmadığı gözlenir. Bu testlerin tamamı iç değerlendirme olmadan yapılabilir ve programın ilk basamağını kurmak için çoğu zaman yeterli bilgi verir.

İç değerlendirme, onam ve durdurma hakkı

İç değerlendirme, vajinal yoldan elle yapılan muayenedir. Kasın kasılma gücü, dayanıklılığı, gevşeme kapasitesi ve destek yapılarının durumu hakkında doğrudan bilgi verir. Otomatik olarak yapılan bir işlem değildir ve randevunun standart bir parçası sayılmaz. Ne yaşanacağını önceden bilmek, randevu kararını kolaylaştırır. Bu nedenle değerlendirmenin nasıl yürüdüğü aşağıda adım adım yazılmıştır.

• Ne yapılacağı, neden gerekli görüldüğü ve neyin bakılacağı önceden anlatılır.
• Onam alınmadan hiçbir işlem yapılmaz. Onam sözlü olarak istenir ve kayda geçirilir.
• İstenmiyorsa yapılmaz. Bu tercih gerekçelendirilmek zorunda değildir ve değerlendirmenin kalan bölümü aynı biçimde sürer.
• Dış gözlem ve işlevsel testlerle de değerlendirme yapılabilir. İlk randevuda bu yol tercih edilebilir, iç değerlendirme ileri bir tarihe bırakılabilir ya da hiç yapılmayabilir.
• İsteyen kadın yanında bir yakınını odada bulundurabilir.
• Değerlendirme her an durdurulabilir. "Durun" demek yeterlidir, gerekçe açıklaması beklenmez.

Oda kapısı kapalıdır, üzeri örtülebilecek bir örtü bulunur ve giyinip soyunmak için ayrı bir zaman verilir. Değerlendirmeyi yapan fizyoterapist kadındır. Görüşmeler birebir yapılır, 60 dakika sürer ve randevu ile gelinir. Randevu öncesinde ücretsiz on beş dakikalık bir ön görüşme yapılabilir. Bu görüşmede muayene yapılmaz, sürecin nasıl işlediği konuşulur.

Adet dönemi, aktif enfeksiyon belirtileri, doğum sonrası ilk haftalar ve dikiş iyileşmesinin tamamlanmamış olması gibi durumlarda iç değerlendirme ertelenir. Bu kararın verilebilmesi için hekim değerlendirmesinin yapılmış olması gerekir.

Kanıt ne diyor

Bu kası çalıştırmanın gerçekten işe yarayıp yaramadığı sorusunun en geniş yanıtı 2020 tarihli bir Cochrane derlemesinden geliyor. Derlemenin ortaya koyduğu tablonun en belirleyici yanı, kanıtın gücünün çalışmaya ne zaman başlandığına göre değişmesidir: en güçlü sonuçlar, henüz idrar kaçırması olmayan kadınlarda önleme başlığında toplanmıştır. Gebelik döneminde çalışmaya başlamanın gerekçesi ve buradaki sayısal çerçeve gebelikte egzersiz sayfasında ayrıntılı olarak ele alınıyor.

Aynı derleme, hâlihazırda idrar kaçıran kadınlarda gebelikte verilen eğitimin aynı yararı sağladığına dair kanıt bulamamıştır. Bu ayrımın gizlenmesi doğru olmaz. Ancak bu boşluk dar bir soruyla ilgilidir: gebelik döneminde verilen eğitimin, o sırada zaten kaçıran kadınlardaki etkisi ölçülememiştir. Kaçırması olan bir kadın için hiçbir şey yapılamayacağı sonucu buradan çıkarılamaz. Bu durumda plan, kaçırmanın türüne, hangi anlarda ortaya çıktığına, kasın kasılma ve gevşeme kapasitesine ve hekim değerlendirmesine göre kurulur; zamanlama da bu değerlendirmeye göre belirlenir. Gaita kaçırma başlığında kanıt belirsizdir ve bu konuda kesin bir yarar iddiası yazılamaz. Güvenlik tarafında ise gebelikte pelvik taban kas eğitimi alan ve almayan gruplar arasında doğum eylemi ve doğum sonuçları bakımından fark bulunmamıştır.

Karın orta hattındaki açıklık konusunda da benzer bir dürüstlük gerekir. Yapılandırılmış egzersiz programlarının kaslar arasındaki mesafeyi ölçülebilir biçimde daralttığı gösterilmiştir, ancak aynı çalışmalarda bu anatomik daralma kadının günlük işlevindeki iyileşmeye dönüşmemiştir. Hedef bu nedenle boşluğun kapatılması yerine yük taşıma kapasitesinin artması ve belirtilerin azalmasıdır. Ayrıntısı karın kaslarının ayrılması sayfasındadır.

Program nasıl kurulur ve neye göre ilerler

Program değerlendirmenin ardından yazılır. Kasın kasılma gücü ve süresi, gevşeme kapasitesi, hangi pozisyonda kontrolün kaybolduğu ve belirtinin hangi harekette ortaya çıktığı başlangıç noktasını belirler.

Çalışma tipik olarak kontrolün en kolay sağlandığı pozisyonda başlar, zamanla oturma, ayakta durma, yürüme ve yük taşıma pozisyonlarına taşınır. Kasılmanın süresi, tekrar sayısı ve dinlenme aralığı bu ilerleyişe göre değişir. Nefesle eşleme, gevşemeyi ayrı bir beceri olarak çalışma ve kaldırma tekniğini düzenleme programın parçasıdır. Bebeğin ve pusetin taşınması, araba koltuğunun kaldırılması gibi bırakılamayacak yükler baştan hesaba katılır.

Kaç seans gerekeceği ilk gün söylenemez. Süreyi belirleyen etkenler belirtinin türü ve ne kadar süredir devam ettiği, kasın başlangıçtaki kasılma ve gevşeme kapasitesi, eşlik eden ağrı, ev programının ne ölçüde sürdürülebildiği ve günlük yük düzenidir. Programın gündelik hayata sığması, klinikte geçirilen süre kadar belirleyicidir. Bu nedenle ev programı, kadının gerçekten ayırabileceği zamana ve bakım yüküne göre kurulur; sığmadığı anlaşıldığında yeniden düzenlenir.

Görüşmeler Erzene Mahallesi 113 Sokak No: 1/3 adresinde yapılır. Evka 3 metro istasyonu aynı mahallededir ve M1 hattının doğu yönündeki son durağıdır.

Hangi durumlarda önce hekime başvurulmalı

Tanı koymak, görüntüleme istemek ve ilaç düzenlemek fizyoterapistin yetkisinde değildir. Aşağıdaki bulguların herhangi biri varsa fizyoterapi randevusundan önce hekime başvurulması gerekir.

• Baldırda tek taraflı ağrı, şişlik, kızarıklık veya ısı artışı. Buna nefes darlığı ya da göğüs ağrısı eşlik ediyorsa vakit kaybetmeden acil başvuru gerekir.
• Ateş, kötü kokulu akıntı, dikiş bölgesinde artan kızarıklık ya da açılma.
• Lohusalık kanamasının (doğum sonrası kanama) kesildikten sonra yeniden başlaması veya beklenmedik biçimde artması.
• İdrar yaparken yanma ile birlikte ateş ve bel yan ağrısı.
• İdrarda ya da dışkıda kan görülmesi.
• İdrarını hiç yapamama ya da mesanenin boşalmadığı hissinin sürmesi.
• Bacaklarda ilerleyen güçsüzlük, uyuşma veya oturma bölgesinde his kaybı. Bu tablo gecikmeden değerlendirilmelidir.
• Vajinal yoldan dışarı doğru gelen bir doku hissi, özellikle ağrı ya da idrar yapamama eşlik ediyorsa.
• Cinsel ilişkide şiddetli ağrı veya ilişki sonrası kanama.
• Doğumdan aylar sonra devam eden gaita kaçırma.
• Gün boyu süren çökkünlük, kaygı, uyuyamama, kendine ya da bebeğe zarar verme düşüncesi. Bu belirtiler doğum sonrası dönemde görülebilir ve değerlendirilmesi gereken tıbbi durumlardır.

Bu listede yer almayan ama endişe veren her bulgu için de hekime danışmak uygun olur. Belirtiyi sözlü olarak anlatmak zor geliyorsa yazıp göstermek de bir yoldur. Abartıp abartmadığı kaygısıyla susmak, değerlendirmenin gecikmesine yol açar.

Bu rehberde nereden devam edilebilir

Gebelik döneminde hangi hareketin uygun olduğu, haftada en az 150 dakikalık orta şiddetli aktivite önerisi ve egzersizin durdurulmasını gerektiren uyarı işaretleri gebelikte egzersiz sayfasında anlatılıyor. Karnın orta hattındaki açıklık, ölçümün nasıl yapıldığı ve neyin beklenen kabul edildiği karın kaslarının ayrılması sayfasında ele alınıyor.

İdrar kaçırmanın türleri, hangi durumda hangi yaklaşımın gündeme geldiği ve kanıtın nerede güçlü nerede zayıf olduğu doğum sonrası idrar kaçırma sayfasında; yürüyüşten koşuya kadar hareket düzeyinin nasıl artırılabileceği ve koşuya dönüşte kullanılan ölçütler doğumdan sonra egzersize dönüş sayfasında bulunuyor.

Skolyozu olan bir kadının gebelik ve doğum sonrası dönemde yaşadığı omurga yükü ayrı bir konudur ve yetişkinlerde skolyoz sayfasında ele alınıyor. Randevu ve ulaşım bilgileri iletişim sayfasındadır.