Doğumdan sonra egzersize ve koşuya dönüş

Kısa yanıt: Doğumdan sonra egzersize dönüş için herkese uyan tek bir tarih yoktur ve böyle bir tarih veren her kaynak, elindeki kanıtın söylediğinden fazlasını söyler. Kabul gören ilke, egzersizin tıbben güvenli olur olmaz kademeli biçimde yeniden başlatılabileceğidir. Bunun ne zaman olacağı doğum şekline, tıbbi ya da cerrahi bir komplikasyon bulunup bulunmadığına ve hekim değerlendirmesine bağlıdır. Yürüme ve pelvik taban (leğen kemiğinin tabanını alttan kapatan kas ve bağ dokusu grubu) egzersizleri tıbben güvenliyse çok erken başlatılabilir. Koşu gibi darbeli aktivitelere ne zaman dönüleceğine takvim karar vermez. Kararı, gövdenin o anda karşılayabildiği yük belirler.

Neden tek bir tarih verilemiyor

İnternette bu soruya verilen cevaplar birbirini tutmaz. Bir sayfa belirli bir hafta sayısı verir, başka bir sayfa sezaryen için daha uzun bir süre yazar, üçüncüsünde "kendinizi hazır hissettiğinizde" denir. Bu dağınıklığın nedeni bilgi eksikliği değildir. Herkese uyan tek bir tarih gerçekten yoktur.

Bunun somut bir nedeni var: aynı gün doğum yapan iki kadın, birbirinden tamamen farklı iki iyileşme tablosuyla evine gider. Birinde doğum kısa sürmüş, kanama beklenen sınırlarda kalmış ve dikiş atılmamıştır. Diğerinde uzun bir doğum eylemi, geniş bir epizyotomi (doğum sırasında vajina ile makat arasındaki bölgeye yapılan kesi) ya da bir sezaryen kesisi vardır. Buna kaçıncı doğum olduğu, uyku düzeni, gebelik öncesindeki hareket alışkanlığı ve varsa süregelen bir sağlık sorunu eklenir. Takvim bu değişkenlerin hiçbirini bilmez.

Gebelik ve doğum deneyimi her kadın için aynı geçmez. Kayıpla, zorlu bir doğumla ya da beklenmedik bir tıbbi süreçle geçen bir dönemin ardından harekete dönüş, yalnızca doku iyileşmesiyle ilgili bir soru olmaktan çıkar. Bu sayfadaki çerçeve genel bir çerçevedir. Kendi durumunuza nasıl uyarlanacağı hekiminizin değerlendirmesiyle belirlenir.

Kabul gören ilke: tıbben güvenli olur olmaz, kademeli olarak

Uluslararası kabul gören ilke, gebelikten sonra egzersiz rutinlerinin tıbben güvenli olur olmaz kademeli biçimde yeniden başlatılabileceğidir. Bunun ne zaman olacağı doğum şekline ve tıbbi ya da cerrahi bir komplikasyon bulunup bulunmadığına bağlıdır. Aynı ilke, bazı kadınların doğumdan günler sonra fiziksel aktiviteye dönebileceğini de belirtir.

Burada dikkat edilmesi gereken bir ayrıntı var. Türkçe ve İngilizce kaynaklarda dolaşan hafta sayıları ikincil özetlerden gelir ve bu ilkeyi ortaya koyan birincil belgenin kendi ifadesi olarak doğrulanamamıştır. Bu sayfada da o sayılar tekrarlanmıyor, çünkü tekrarlamak okuyucuya sahip olmadığı bir kesinliği vaat etmek olur.

Kararı hekim değerlendirmesi verir. Doğum sonrası kontrolde kanamanın seyri, dikiş ya da kesi bölgesinin iyileşmesi, kan basıncı ve gebelik dönemine ait sorunlar gözden geçirilir. Fizyoterapi bu değerlendirmenin ardından ve onun çizdiği sınırlar içinde devreye girer.

Aynı ilkeyi ortaya koyan kaynak, hedef olarak haftada en az 150 dakika orta şiddette aerobik aktiviteyi gösterir ve bu hedefi gebelik dönemi kadar doğum sonrası dönem için de geçerli sayar. Bu sayı bir başlangıç şartı olarak konmaz, ulaşılmak istenen noktayı gösterir. İlk haftalarda beş dakikalık yürüyüşlerle başlayan bir kadın da o hedefe doğru ilerler. Aynı kaynakta fiziksel aktivitenin doğum sonrası depresif bozuklukların önlenmesinde rol oynayabileceği de belirtilmiştir.

Çok erken başlatılabilenler: yürüme ve pelvik taban

Aynı ilkenin ikinci yarısı çoğu zaman atlanır. Yürüme gibi hafif aktiviteler ve pelvik taban egzersizleri, tıbben güvenliyse doğumdan hemen sonra başlatılabilir. Yani hiçbir şey yapmadan geçirilen bekleme dönemi, sanıldığı kadar uzun bir dönem değildir.

Yürüyüş küçümsenecek bir başlangıç değildir. Kısa ve sık yürüyüşler dolaşıma katkı sağlayabilir. Gövdenin gün içinde dik kaldığı süreyi de uzatır, bu da sonradan eklenecek yükler için bir zemin oluşturabilir. Süreyi bir defada uzatmak yerine gün içine dağıtmak, ilk haftalarda çoğu kadın için daha sürdürülebilir olur.

Pelvik taban egzersizlerinin yeri ayrıca dikkat ister. Bu egzersizlerle ilgili en güçlü kanıt önlemededir: henüz idrar kaçırması olmayan gebe kadınlarda gebelik döneminde verilen pelvik taban kas eğitiminin doğum sonrası üçüncü ve altıncı ay arasında idrar kaçırma riskini azalttığı yüksek kaliteli kanıtla gösterilmiştir. Hâlihazırda kaçıran kadınlarda gebelikte verilen eğitimin aynı yararı sağladığına dair kanıt bulunmaz. Bu ayrım, doğum sonrası dönemde pelvik tabanın değerlendirilmesinin gereksiz olduğu anlamına gelmez. Yaklaşımın ve zamanlamanın farklı kurulduğu anlamına gelir. Kanıtın bu ayrımı doğum sonrası idrar kaçırma sayfasında ayrıntılı olarak ele alınıyor.

Pelvik taban kasılması dışarıdan görünmediği için, kasıldığı sanılan anda karın ya da kalça kaslarının çalıştırılması mümkündür. Doğru kasın bulunup bulunmadığı ancak bir değerlendirmeyle anlaşılabilir. Bunun bir kez netleşmiş olması, evde yapılan çalışmanın hedeflenen kası çalıştırmasına katkı sağlayabilir.

Sezaryen bir karın cerrahisidir

Bu cümle sayfada tek başına durduğunda soğuk görünebilir, ancak pratikte çok şeyi açıklar. Kesi sırasında deri, deri altı yağ dokusu, karın kaslarını saran kılıf, orta hattan aralanan düz karın kasları, karın zarı ve rahim duvarı sırayla geçilir. Görünen yaranın kapanmış olması, bu katmanların hepsinin aynı hızda iyileştiği anlamına gelmez.

Bu nedenle sezaryen sonrası iyileşme takvimi vajinal doğumdan farklı ilerler. Karın içi basıncını hızla artıran hareketler, kesi bölgesindeki dokular için erken dönemde daha zorlayıcıdır. Kesi çevresinde uyuşukluk, çekilme hissi ya da dokunmaya karşı hassasiyet olabilir ve bu duyusal değişiklik uzun süre devam edebilir. Böyle bir durumda değerlendirmeyi yapan hekime durumu aktarmak yerinde olur. Skar (yara izi) dokusunun ve çevresindeki hareketliliğin ele alınması, bu tablonun çalışılabildiği bir başlıktır.

Vajinal doğum yapmış bir kadının karnında kesi yoktur, buna karşılık perine (vajina ile makat arasında kalan bölge) bölgesinde yırtık ya da epizyotomi olabilir. Bu grupta oturmakta zorlanma ve dikiş bölgesinde gerginlik öne çıkar. Cinsel ilişkide ağrı da bu grupta karşılaşılan başlıklardan biridir ve kendi başına ele alınır. İki grubun zorlandığı yerler farklı olduğu için program da farklı kurulur. Doğum şekli, dönüşün hızını belirleyen tek değişken de değildir.

Kademeli ilerlemenin içi nasıl doldurulur

Kademeli sözcüğü sık kullanılır ama içi çoğu zaman doldurulmaz. Bir aktivitenin gövdeye bindirdiği yük dört bileşenden oluşur: ne sıklıkta yapıldığı, ne kadar sürdüğü, hangi şiddette yapıldığı ve ne kadar darbe içerdiği. Kademeli ilerleme, bu dört bileşenden bir seferde yalnızca birini artırmak demektir.

Örnekle anlatmak gerekirse, yürüyüş süresini uzatan bir kadın aynı hafta içinde tempoyu da artırmaz ve yokuşlu bir güzergâh seçmez. Sıçrama içeren bir harekete başlayan kadın, aynı hafta ağırlık çalışmasının yükünü de yukarı çekmez. İki bileşen aynı anda arttığında bir belirti çıkarsa, hangisinin fazla geldiği anlaşılamaz.

Yükün ertesi günkü etkisi de bir bilgidir. Aktivite sırasında iyi hissetmek tek başına yeterli bir ölçüt değildir. Asıl bilgi o günün akşamında ve ertesi gün ortaya çıkar. Belirtiler ertesi gün belirginleşiyorsa, yük o gün için fazla gelmiştir.

Koşuya dönüş ve on iki hafta önerisinin kaynağı

Koşu bu başlığın en çok sorulan bölümüdür. Sorunun altında çoğu zaman koşunun kendisinden fazlası bulunur, çünkü koşu doğum öncesi hayatın sürdüğünü gösteren bir işaret olarak görülür.

Alanda geniş kabul gören bir uzman kılavuzu, doğum şeklinden bağımsız olarak yaklaşık on iki hafta ve ölçüte dayalı bir değerlendirme önerir. Bu kılavuzun ne olduğu sayfada açıkça yazılmalıdır: belge hakemli bir dergide yayımlanmamıştır, yazarları tarafından serbest erişimle yayımlanmış bir uygulama kılavuzudur. Dünyada yaygın biçimde benimsenmiştir, ancak kanıt basamağında uzman görüşü düzeyindedir.

Bu ayrımın pratikte iki sonucu var. Birincisi, "araştırmalar on iki hafta beklemek gerektiğini gösterdi" cümlesi doğru değildir; doğru olan, deneyimli klinisyenlerin bir araya gelip bu süreyi ve bu değerlendirme çerçevesini önermiş olduğudur. İkincisi, on iki hafta bir başlangıç işareti değildir. Kılavuzun önerdiği şey, o zaman aralığında koşuya hazır olunup olunmadığının değerlendirilmesidir. Sürenin dolması tek başına hazır olmak anlamına gelmez, tıpkı sürenin dolmamış olmasının her kadın için aynı şeyi ifade etmemesi gibi.

Dört fazlı çerçeve ve sınırı

Doğum sonrası koşucunun rehabilitasyonunu dört fazlı bir çerçeveyle ele alan bir klinik derleme de bu alanda sık kullanılır. Derleme; egzersizin şiddetini, sıklığını ve türünü, kalça, karın, pelvik taban ve ayak için örnek egzersizleri, koşunun nasıl ilerletileceğini ve bir fazdan diğerine geçmek için hangi hedeflerin karşılanması gerektiğini tarif eder.

Belge bir klinik derlemedir ve kanıt basamağında randomize çalışmaların altında durur. Bir grup kadının bu çerçeveyle çalıştırılıp başka bir grupla karşılaştırıldığı bir araştırmadan doğmamıştır. İçeriği, mevcut bilginin uzmanlarca düzenlenmiş hâlidir. Yararı, dağınık önerileri sıraya koyması ve hangi basamakta neye bakılacağını görünür kılmasıdır. Sınırı da buradadır.

Ölçüte dayalı değerlendirme ne demek

Ölçüte dayalı değerlendirme, "kaç hafta oldu" sorusunun yerine "gövde şu anda neyi taşıyabiliyor" sorusunu koyar. Dört başlıkta toplanır.

Pelvik taban ve karın iyileşmesi. Doğru kasın bulunup bulunamadığı, kasılmanın sürdürülebilirliği ve öksürme, hapşırma gibi ani basınç artışlarında kontrolün korunup korunmadığı değerlendirilir. Karın orta hattında yük altında kubbelenme ya da uzunlamasına bir tepecik oluşup oluşmadığına bakılır. Bu başlığın ayrıntısı karın kaslarının ayrılması sayfasındadır.

Yük ve kuvvet toleransı. Bu başlıkta kullanılan hareketler değerlendirmeyi yapan kişiye ve kadının hedefine göre değişir. Ortak nokta, tek bacak üzerinde yük taşımayı ve kalça kuvvetini belirti ortaya çıkmadan sınayan hareketlerin seçilmesidir. Koşu, gövde ağırlığının tek bacak üzerinde tekrar tekrar karşılandığı bir yüklenmedir. Tek bacak üzerindeki dayanıklılığın ön koşul sayılması bu nedenledir.

Darbeye tolerans. Zıplama ve sıçrama içeren hareketler denenir, koşunun kendisine benzeyen sıçrama biçimleri en sona bırakılır. Burada aranan şey hareketin yapılabilmesi değildir. Yapılırken idrar kaçırma, aşağı doğru basınç hissi ya da ağrı ortaya çıkmamasıdır.

Belirti takibi. Her basamakta belirtiler izlenir ve kaydedilir. Bir basamakta belirti çıkmıyorsa bir sonrakine geçilir. Çıkıyorsa o basamakta kalınır ya da bir önceki basamağa dönülür. Çerçevenin asıl işleyen kısmı bu geri bildirim düzenidir.

Hangi belirti bir adım geri anlamına gelir

Aşağıdaki belirtilerden biri ortaya çıktığında yükün fazla geldiği anlaşılır. Bunlar bir başarısızlık işareti değildir, geri bildirimdir.

• Aktivite sırasında ya da sonrasında idrar kaçırma. Birkaç damla da olsa sayılır.
• Aşağı doğru ağırlık, baskı ya da sarkma hissi.
• Karın orta hattında kubbelenme veya uzunlamasına bir tepecik oluşması.
• Bel, kasık, kuyruk sokumu ya da kesi bölgesindeki ağrının artması.
• Kanamanın yeniden başlaması ya da azalmışken belirgin biçimde artması.

Bu belirtiler "bu hareketi hiç yapamazsınız" demek değildir. "Bu hareketi bu yükte, bu sürede ya da bu sıklıkta yapamıyorsunuz" demektir. Yükü azaltmak, bir önceki basamağa dönmek ve birkaç gün sonra yeniden denemek çoğu durumda ilk adımdır. Belirti azaltılmış yükte de sürüyorsa değerlendirme gerekir. Kanamanın yeniden başlaması ise doğrudan hekime başvurmayı gerektirir.

Ağırlık kaldırmak, bebeği ve puseti taşımak

Bu soru genellikle şöyle gelir: bebeği ve puseti taşımak bana zarar veriyor mu. Sorunun kendine özgü bir yanı var, çünkü bu yükler seçilebilir yükler değildir. Bebek her gün taşınır ve her hafta biraz daha ağırlaşır.

Bebeği taşımaktan kaçınmak zaten mümkün değildir, program da bunun üzerine kurulmaz. Program tam olarak bu yükleri karşılayabilmek üzerine kurulur. Günlük taşımanın kendisi bir bakıma kademeli yüklenmenin ta kendisidir; bebeğin ağırlığı yavaş yavaş artar ve gövde buna uyum sağlar.

Tekniğin yardımcı olduğu birkaç nokta vardır. Kaldırma anında nefesi tutup ıkınmak yerine nefes vererek kaldırmak, karın içi basıncının ani yükselmesini sınırlamaya yardımcı olabilir. Puseti merdivenden çıkarırken yükü gövdeye yakın tutmak ve gövdeyi döndürerek çekmek yerine yüzü yöne dönük biçimde kaldırmak, bele binen zorlanmayı azaltabilir. Taşıma sırasında aşağı doğru basınç hissi ya da idrar kaçırma oluyorsa bu, tekniğin ve taşıma kapasitesinin gözden geçirilmesi gerektiğini gösterir.

Mekik, plank ve şınav sorusu

Bu üç hareket doğum sonrası dönemde en çok tereddüt edileni olarak öne çıkar. Üçü de karın içi basıncını hızla artırır ve orta hat ile pelvik tabana aynı anda yüklenir. Erken dönemde bu yükü karşılayamayan bir gövdede sonuç, orta hatta kubbelenme, nefesin tutulması ya da idrar kaçırma biçiminde görünür hâle gelir.

Bununla birlikte hareketler bir yasak listesi olarak sunulmaz. Ölçüt, gövdenin harekete verdiği yanıttır. Aynı kadın plankı dizler üzerinde ve kısa sürelerle belirti çıkarmadan yapabilirken, tam plankta orta hattı çökebilir. Bu durumda plankın gövdenin karşılayabildiği biçimine dönmek ve oradan ilerlemek uygun olur. Karın orta hattıyla ilgili ayrıntılar karın kaslarının ayrılması sayfasında yer alıyor.

Emzirme, uyku düzensizliği ve enerji durumu

Emzirme ve bölünmüş uyku programın yoğunluğunu doğrudan etkiler. Uykusuz geçen bir haftanın ardından yüklemeyi artırmak, aynı yüklemenin dinlenmiş bir bedende yarattığı etkiyi yaratmaz. Program bu gerçekliği dışarıda bırakarak kurulmaz.

Bu sayfanın dayandığı kaynaklarda emzirmenin egzersizle etkileşimine dair ayrıntılı bir değerlendirme yer almıyor. Tereddüt varsa karar hekimle birlikte verilir. Bunun ötesinde söylenebilecekler kanıt değil, uygulamada işi kolaylaştıran düzenlemelerdir: egzersiz zamanını emzirme sonrasına denk getirmek göğüs dolgunluğu nedeniyle daha rahat olabilir ve destekleyici bir sütyen hareket sırasındaki rahatsızlığı azaltabilir.

Bir konu da baştan netleşsin. Doğum sonrası hareket programı beden ölçülerini değiştirme hedefi üzerine kurulmaz. İzlenen ölçüt, gövdenin taşıyabildiği yük ve yaşanan belirtilerdir.

Hekime başvurmayı gerektiren durumlar

Aşağıdaki durumlarda egzersize devam etmek yerine hekime başvurulur. Bunlar arasında şunlar vardır ve liste tam değildir; tereddüt hâlinde hekime danışılır.

• Kanamanın yeniden başlaması, pıhtılı ya da beklenenden yoğun kanama.
• Ateş, titreme ya da kendini genel olarak kötü hissetme.
• Dikiş veya kesi bölgesinde kızarıklık, akıntı, kötü koku ya da artan ağrı.
• Baldırda tek taraflı şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve ağrı.
• Ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da çarpıntı.
• Dinlenmekle geçmeyen şiddetli baş ağrısı, görmede bulanıklaşma ya da yeni ortaya çıkan yüksek tansiyon.
• İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ya da idrarını boşaltamama.
• Vajinal bölgede belirgin bir kitle ya da dışarı doğru çıkma hissi.
• Süregelen çökkünlük, yoğun kaygı ya da kendine veya bebeğine zarar verme düşüncesi.

Tanı hekime aittir. Fizyoterapi hekim değerlendirmesinden sonra devreye girer ve o değerlendirmenin çizdiği sınırlar içinde yürütülür.

Geç kalmak diye bir şey var mı

"Doğumun üzerinden iki üç yıl geçti, çok mu geç kaldım" sorusu bu başlıkta sık sorulur ve altında genellikle kendini ihmal etmiş olma duygusu bulunur. Kısa yanıt hayırdır.

Erken başlamanın bir avantajı olduğunu düşündüren veriler vardır. Karın orta hattıyla ilgili çalışmaların bir araya getirildiği güncel bir meta-analizde, doğumdan sonraki ilk üç ay içinde başlatılan programlarda karın kasları arasındaki mesafede ölçülen daralma daha büyüktü. Aynı meta-analizde bu anatomik daralmanın işlevsel özürlülük ölçeğine yansımadığı, gruplar arasında fark bulunmadığı da bildirilmiştir. Yani erken başlamak ölçülen mesafe bakımından avantajlı görünür, ancak izlenen asıl hedef mesafeyi kapatmak değil, gövdenin yük taşıma kapasitesini ve yaşanan belirtileri iyileştirmektir. Bu bulgu sonradan başlamanın anlamsız olduğunu göstermez. Gövdenin yük taşıma kapasitesi yıllar sonra da çalışılabilir bir konudur ve bir kadının bugün başvurması için gerekçeye ihtiyacı yoktur.

İkinci gebelik planlayan kadınlar için soru biraz farklı sorulur. Yeni bir gebelik gövdeye yeniden yüklenecektir ve bu kaçınılmazdır. Yeni bir gebeliği bu nedenle ertelemek gerekmez. Gebelik öncesinde kapasitenin çalışılmış olması, gebelik boyunca ve sonrasında işi kolaylaştırabilir. Karar kadının kendisine ve hekimine aittir. Gebelik döneminde hareketin nasıl düzenlendiği gebelikte egzersiz sayfasında ele alınıyor.

Değerlendirme nasıl yürür

Değerlendirme öykü almakla başlar. Gebeliğin ve doğumun nasıl geçtiği, kaçıncı doğum olduğu, hangi belirtilerin hangi hareketlerde ortaya çıktığı, hangi aktiviteye dönmek istendiği ve gebelik öncesindeki hareket düzeyinin ne olduğu sorulur. Koşuya dönmek isteyen bir kadınla, bebeğini rahatça taşıyabilmek isteyen bir kadının hedefleri farklıdır ve program bu farkı dikkate alır.

Ardından gövde bakısı yapılır. Duruş ve kaburga kafesinin pozisyonu gözlenir, nefesin gövdeyi nasıl hareket ettirdiğine bakılır. Karın orta hattının yük altındaki davranışı izlenir. İşlevsel testlerle tek bacak üzerindeki dayanıklılık ve kalça kuvveti değerlendirilir, uygunsa darbeye tolerans da sınanır.

Pelvik taban değerlendirmesinde iç değerlendirme otomatik bir işlem değildir. Yapılacaksa neye bakılacağı önceden anlatılır, sözlü onam istenir ve kadın istemezse yapılmaz. Dış gözlem ve işlevsel testlerle de değerlendirme yapılabilir; bu basamaklar ilk programı kurmak için çoğu zaman yeterli bilgi verir. Değerlendirme her aşamada durdurulabilir. İsteyen kişi yanında bir yakınını odada bulundurabilir.

Görüşmeler birebir yürütülür ve altmış dakika sürer. Randevu ile gelinir. Ne yapılacağını konuşmak ve pratik konuları sormak için ücretsiz on beş dakikalık bir ön görüşme yapılabilir. Klinik Bornova'da, Evka 3 aksında yer alır. Evka 3 metro istasyonu aynı mahalledir ve M1 hattının doğu son durağıdır, bu nedenle şehrin batı aksından gelen bir yolcu durağı kaçırma kaygısı yaşamaz.

Bu rehberde nereden devam edilebilir

Harekete dönüşle birlikte idrar kaçırma da yaşanıyorsa doğum sonrası idrar kaçırma sayfası, kanıtın önleme ve tedavi yaklaşımı konusunda ne söylediğini ayrıntılı anlatıyor. Karın orta hattındaki açıklık ve ölçümün nasıl yapıldığı karın kaslarının ayrılması sayfasında yer alıyor.

Pelvik tabanın görevlerini ve değerlendirmenin nasıl yürüdüğünü merak edenler için pelvik taban nedir sayfası uygun bir başlangıçtır. Yeni bir gebelik döneminde hareketin nasıl düzenlendiği gebelikte egzersiz sayfasındadır. Randevu ve ulaşım bilgisi için iletişim sayfasına bakılabilir.