Doğum sonrası idrar kaçırma

Kısa yanıt: Doğumdan sonra öksürürken, hapşırırken, gülerken ya da koşarken idrar kaçırmak yaygındır ve kadınların yaklaşık üçte birini etkiler. Yaygın olması, üzerine bir şey yapılamayacağı ya da yıllarca sürmesinin doğal olduğu anlamına gelmez. Kaçırmanın kendiliğinden tamamen geçmesi de beklenmemelidir. Pelvik taban kas eğitiminde en güçlü kanıt önlemede toplanmıştır. Değerlendirme öykü almakla başlar ve iç değerlendirme zorunlu değildir.

Yaygın olmak ile normal olmak aynı şey değil

Doğum sonrası idrar kaçırmayı ilk kez fark eden bir kadın bunu çoğu zaman kimseye söylemez. Söylediğinde de genellikle tek bir cümleyle karşılaşır: doğum yapan herkeste olur. Bu cümlenin doğru bir yanı vardır, çünkü durum gerçekten yaygındır. Sorun, cümlenin orada bitmesidir. Yaygınlık bir sıklık bilgisidir ve yalnızca bir şeyin ne kadar sık görüldüğünü anlatır. Üzerine bir şey yapılıp yapılamayacağı ise ayrı bir sorudur ve sıklıktan çıkarılamaz.

Bu iki anlamın birbirine karışması, kadının susmasının başlıca nedenidir. Sık görülen bir durumu dile getirmek yakınmak gibi hissettirir. Kadın da çoğu zaman soruyu sormak yerine hayatını yeniden düzenler. Çantada yedek ped taşınmaya başlar, spor salonunda zıplama içeren hareketler atlanır, çocuğun trambolinine binilmez, dışarı çıkmadan hemen önce her ihtimale karşı tuvalete uğranır, kahkaha atarken bacaklar birbirine yaklaştırılır. Bu ayarlamalar tek tek küçüktür ve toplamı fark edilmeden büyür. Bir noktadan sonra durumun kendisi değil, ona göre kurulmuş bir gündelik düzen vardır.

Gaz ve gaita kaçırma, aşağı doğru baskı ve sarkma hissi de aynı biçimde kendi adıyla anılır. Kadının kendi durumunun adını bir yerde açıkça görmesi, o durumun konuşulabilir olduğunu gösteren ilk işarettir.

Ne kadar yaygın olduğu

Doğum sonrası idrar kaçırmanın yaygınlığını inceleyen derlemeler, kadınların yaklaşık üçte birinin etkilendiğini bildirir. Bu derlemelerin bildirdiği oranlar bölgeye, kaçırmanın nasıl tanımlandığına ve ölçümün doğumdan ne kadar sonra yapıldığına göre belirgin biçimde değişir. Bu yüzden kesin bir rakam yerine yaklaşık bir büyüklük anlamlıdır.

Bu bilgi bir kadın için rahatlatıcıdır, çünkü kendisinde olan şeyin nadir ya da tuhaf bir durum olmadığını gösterir. Aynı bilgi yanlış bir yere de çekilebilir; sık görülüyorsa üzerine konuşmaya gerek olmadığı düşünülebilir. Doğru okuma birincisidir. Yaygınlık, aynı soruyu soran çok sayıda kadın bulunduğunu ve bu sorunun profesyonel bir alanda karşılığı olduğunu anlatır. Bir kadının kendi durumu için belirleyici olan şey ise oran değildir: kaçırmanın ne sıklıkta olduğu, hangi durumlarda ortaya çıktığı ve günlük hayatı ne ölçüde daralttığı belirleyicidir.

Zaman içinde ne oluyor

Doğum sonrası idrar kaçırmada ilk akla gelen soru, durumun kendiliğinden geçip geçmeyeceğidir. Bu konuda güvenle söylenebilecek olan şudur: kaçırmanın kendiliğinden tamamen geçmesi beklenmemelidir. İlk aylarda bir miktar gerileme olduğu bildirilmiştir, ancak bu gerilemenin her kadında kalıcı olduğu gösterilmiş değildir. Zaman içindeki seyri sayılarla anlatan verilerin künyesi bu rehberde doğrulanamadığı için burada sayısal bir seyir tablosu verilmiyor.

Bir kısım kadında kaçırma gerçekten kendiliğinden kesilir. Bir kısmında ise ilk aylardaki azalmanın ardından belirti yeniden belirginleşir ya da hiç ara vermeden sürer. Hangi grupta olunduğu ilk haftalarda anlaşılmaz.

Beklemenin bir bedeli de vardır ve bu bedel çoğu zaman ölçülmez. Aylar geçtikçe kaçınma davranışları yerleşir, ped kullanımı rutine girer ve durum konuşulabilir bir sorun olmaktan çıkıp hayatın sabit bir parçası hâline gelir. Burada kadına yüklenecek bir kusur yoktur. Kimse ona bunun değerlendirilebilir bir konu olduğunu söylememiştir ve kaçınma alışkanlıkları tam olarak bu boşlukta yerleşir.

Beklemek ile erken başlamak arasındaki fark, doğumdan sonra ne zaman harekete geçilebileceği sorusunu gündeme getirir. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Birliği'nin gebelik ve doğum sonrası fiziksel aktivite görüşünde yer alan ilke şudur: egzersiz rutinleri doğumdan sonra, tıbben güvenli olur olmaz kademeli biçimde yeniden başlatılabilir. Yürüme gibi hafif aktiviteler ve pelvik taban egzersizleri de tıbben güvenli olduğu andan itibaren başlatılabilir. Aynı görüşte herkes için geçerli bir hafta sayısı verilmemiştir. Güvenli olup olmadığına, doğum şeklini ve varsa tıbbi ya da cerrahi komplikasyonları değerlendiren hekim karar verir.

Doğumun üzerinden yıllar geçmiş olması değerlendirmenin önünde bir engel oluşturmaz. İki yıl, beş yıl ya da daha uzun bir süre sonra başvuran bir kadın için de aynı basamaklar işler. Süre yalnızca beklentinin ve programın nasıl kurulacağını etkiler.

İdrar kaçırmanın tipleri ve günlük hayatta görünümü

Belirtinin hangi anlarda ortaya çıktığını ayırt etmek, değerlendirmenin ilk işlerinden biridir, çünkü program buna göre kurulur. Kaçırmanın tipini tanı olarak adlandırmak hekimin işidir. Fizyoterapide yapılan şey, belirtinin hangi yükte ve hangi harekette ortaya çıktığının belirlenmesidir. Kadının kendi anlattığı ayrıntılar burada başlıca kaynaktır: kaçırma tam olarak hangi anda oluyor, öncesinde bir sıkışma hissi var mı, miktar ne kadar.

Bu tabloda kendini bulamayan kadınlar da vardır. Kimi kadında kaçırma yalnızca yorgun olunan günlerde ya da belirli bir hareket sırasında ortaya çıkar. İdrar torbasının tam boşalmadığı hissi ön planda olan kadınlar da vardır ve bu his sürüyorsa hekim değerlendirmesi gerekir.

Yukarıdaki üç başlığın dışında duran bir tablo daha vardır ve ayrıca anılması gerekir: herhangi bir zorlanma ya da sıkışma olmadan, farkına varılmadan sürekli idrar sızması. Bu tablo fizyoterapiyle ele alınacak bir tablo değildir ve doğrudan hekim değerlendirmesi gerektirir, çünkü altında ayrı nedenler bulunabilir.

Gebelik ve doğum bu tabloyu nasıl hazırlar

Pelvik taban, leğen kemiğinin alt açıklığını kapatan kas ve bağ dokusu tabakasıdır ve idrar yolunu gerektiğinde kapalı tutan kaslar buradadır. Gebelik boyunca bu tabaka artan bir yükün altında kalır. Büyüyen rahmin ağırlığı, karın içi basıncının değişen dağılımı ve dokuların hormonal etkiyle farklılaşan gerilme özelliği bir arada işler. Doğum sırasında bölge belirgin bir gerilmeye uğrar. Dikiş atılmış olması, doğumun ıkınma döneminin (ikinci evre) uzun sürmesi ya da vakum veya forseps kullanılan bir doğum bu yükü artırabilir.

Sezaryenle doğuran kadınlarda da idrar kaçırma görülür. Bu nedenle doğum şekli tek başına belirleyici sayılmaz, çünkü gebeliğin kendisi de bu bölgeyi zorlayan bir dönemdir. Sezaryen bir karın cerrahisidir ve iyileşme takvimi vajinal doğumdan farklı işler, ancak pelvik taban gebelik boyunca zaten yük altında kalmıştır.

Kaçırmanın arkasındaki mekanizma kadından kadına değişir. Bazı kadınlarda kas gevşeyemeyecek kadar gergindir ve bu tabloda daha fazla kasma çalışması durumu ağırlaştırabilir. Başka bir kadında güç yeterli olduğu hâlde zamanlama kaybolmuştur, yani öksürük anında kasılma geç kalır. Bu ayrımların nasıl yapıldığı pelvik taban nedir sayfasında ayrıntılı olarak anlatılıyor.

Kanıt nerede güçlü, nerede zayıf

Bu alanda başvurulan kapsamlı değerlendirme, yirmi bir ülkeden kırk altı çalışmayı ve on binden fazla kadını bir araya getiren Cochrane derlemesidir. Derlemenin sonuçları tek bir cümleye sığmaz, çünkü kadının hangi grupta olduğuna göre değişir.

Kanıtın en güçlü olduğu yer önlemedir. Henüz idrar kaçırması olmayan gebe kadınlarda, gebelik döneminde verilen pelvik taban kas eğitiminin doğum sonrası üçüncü ile altıncı ay arasında idrar kaçırma riskini yaklaşık üçte bir oranında azalttığı gösterilmiştir ve bu bulgu yüksek kaliteli kanıt olarak değerlendirilmiştir. Aynı derleme, gebeliğin geç döneminde de riskte bir azalma bildirir. Bu bulgu, gebelikte pelvik taban çalışmasına başlamanın başlıca gerekçesidir.

Aynı derlemenin ikinci bulgusu daha az konuşulur. Gebelik döneminde hâlihazırda idrar kaçırması olan kadınlarda, gebelikte verilen pelvik taban kas eğitiminin geç gebelikte ya da doğum sonrası dönemde kaçırmayı azalttığına dair kanıt bulunmamıştır ve bu alandaki kanıtın kalitesi çok düşük ile düşük arasında değerlendirilmiştir. Zaten kaçıran bir kadın için yaklaşım da zamanlama da farklı kurulur, çünkü burada mesele riskin azaltılması yerine mevcut belirtinin ele alınmasıdır.

Bu bulgunun sınırı da açıkça söylenmelidir. Kanıtın bulunmadığı yer, gebelik döneminde verilen eğitimin hâlihazırda kaçıran kadınlardaki etkisidir. Doğumdan sonra, değerlendirmeye dayanarak kurulan bir programın etkisi bu sonucun kapsamına girmez. Bu rehberde o soruya doğrulanmış bir kaynakla cevap verilmediği için burada bir yarar iddiası da yapılmıyor. Yapılabilecek olan, belirtinin ve yük taşıma kapasitesinin kişiye göre değerlendirilmesidir.

Güvenlik tarafında derleme daha net konuşur. Gebelikte pelvik taban kas eğitimi verilen ve verilmeyen gruplar arasında doğum eylemi ve doğum sonuçları bakımından bir fark bulunmamış, çalışmalarda yalnızca iki istenmeyen olay bildirilmiştir. Yani gebelikte bu çalışmayı yapmanın doğum sürecini olumsuz etkilediğine dair bir bulgu yoktur.

Kanıtın ne söylediği kadar ne söylemediği de yazılmalıdır. Bu çalışmalar bir kadının belirtisinin ne kadar süreceğini, kaç seansta ne olacağını ya da sonucun ne olacağını söylemez. Grup ortalamalarındaki değişimi bildirirler; tek bir kadın için söz vermezler.

Gaz ve gaita kaçırma

Doğum sonrası dönemde yalnız idrar kaçırma görülmez. Gaz kaçırma ve gaita kaçırma da yaşanır ve bunlar en az dile getirilen belirtilerdir. Kadınlar çoğu zaman bu konuyu hekimlerine bile açmaz, çünkü ne kadar yaygın olduğunu bilmezler.

Kanıt burada daha zayıftır. Cochrane derlemesinde gaita kaçırma sonucunu inceleyen sekiz çalışma bulunmuştur. Bu çalışmalarda gebelik ve doğum sonrası dönemde verilen pelvik taban kas eğitiminin gaita kaçırmaya yararı ya belirsiz kalmış ya da bir yarar gösterilememiştir. Kanıtın kalitesi çok düşük ile orta arasında değerlendirilmiştir. Yani bu belirtide, idrar kaçırmanın önlenmesinde olduğu gibi güvenilir bir yarar tablosu yoktur.

Gaz ve gaita kaçırma, doğum sırasında makat çevresindeki kapatıcı kasta (sfinkter, bağırsağın çıkışını kapalı tutan halka biçimli kas) oluşmuş bir yaralanmanın bulgusu olabilir. Bu nedenle bu belirtiler hekim değerlendirmesini gerektirir. Fizyoterapi, hekim değerlendirmesinden sonra ve o değerlendirmenin çizdiği çerçeve içinde devreye girer.

Kegel yapıyorum ama bir şey değişmedi

Bu cümlenin arkasında çoğu zaman bir başarısızlık hissi bulunur. Oysa anlatılan tablo genellikle çalışmanın hiç değerlendirilmemiş olmasıyla ilgilidir. Kasılmanın doğru kasla yapılıp yapılmadığına bakılmadan verilen bir egzersiz talimatı, sonucu şansa bırakır.

Beklenen değişimin görülmediği durumlarda sorgulanan başlıklar şunlardır.

• Doğru kasın bulunup bulunmadığı hiç değerlendirilmemiştir. Kadınların bir bölümü kasılma yaptığını düşünürken aslında bölgeyi aşağı doğru iter. Hareket dışarıdan görünmediği için bu, aylarca fark edilmeden sürebilir.
• Kasılma sırasında nefes tutulur. Nefes tutulduğunda karın içi basıncı yükselir ve bölgeye binen yük artar, yani çalışmanın amacı ile yaptığı iş ters yöne düşer.
• Karın ve kalça birlikte kasılır. Kalçaların sıkılması ya da karnın içeri çekilmesiyle yapılan bir hareket, pelvik tabanın kendi çalışması yerine geçmez.
• Yalnızca kasmaya odaklanılmış, gevşeme hiç çalışılmamıştır. Gevşeme ayrı bir beceridir ve gergin bir tabloda asıl eksik olan odur. Bu durumda daha çok kasmak belirtiyi artırabilir.
• İlerleme kurulmamıştır. Aynı tekrar sayısı aynı pozisyonda aylarca sürdürülür. Oysa çalışmanın sırtüstü pozisyondan oturmaya, ayakta durmaya ve yük taşımaya taşınması gerekir, çünkü kaçırma sırtüstü yatarken değil ayaktayken olur.
• Zamanlama çalışılmamıştır. Öksürük ya da hapşırık anında kasılmanın basınç yükselmeden hemen önce devreye girmesi, gücün kendisinden ayrı bir beceridir ve ayrıca çalışılır.

Hangi başlığın geçerli olduğunu ayırmak için dışarıdan bir değerlendirme gerekir. Değerlendirmenin işlevi tam olarak burada başlar.

Değerlendirme nasıl yürür

Değerlendirme öykü almakla başlar. Kaçırmanın hangi anlarda olduğu, ne zaman başladığı, gebelik ve doğum süreci, dikiş öyküsü, bağırsak alışkanlıkları, günlük kaldırma ve taşıma yükü sorulur. Kaçırmanın hangi saatlerde ve hangi durumlarda olduğunun birkaç gün boyunca not edilmesi, tabloyu somutlaştırır ve belirtinin ayrılmasını kolaylaştırır.

Ardından gövde bakısı ve işlevsel testler gelir. Nefesin nasıl kullanıldığına, karın duvarının yük altındaki davranışına, oturuş ve ayakta duruş düzenine bakılır. Bu basamakların tamamı iç değerlendirme olmadan yapılabilir.

İç değerlendirme ancak konuşulup birlikte karara bağlandıktan sonra gündeme gelir. Yapılacaksa neye bakılacağı önceden anlatılır, sözlü onam istenir ve kadın istemezse yapılmaz. Değerlendirme her aşamada durdurulabilir. Oda kapısı kapalıdır, örtü bulunur, giyinip soyunmak için ayrı zaman verilir ve isteyen kişi yanında bir yakınını odada bulundurabilir. Değerlendirmeyi yapan fizyoterapist kadındır ve görüşmeler birebir yürütülür. Bu basamakların ayrıntısı pelvik taban nedir sayfasında yer alıyor.

Görüşmeler randevu ile yapılır ve birebir altmış dakika sürer. Karar vermeden önce sürecin nasıl işlediğini öğrenmek isteyenler için ücretsiz on beş dakikalık ön görüşme yapılabilir. Adres Erzene Mahallesi 113 Sokak No: 1/3 Bornova'dır. Evka 3 metro istasyonu aynı mahallededir ve M1 hattının doğu yönündeki son durağıdır.

Programda ne çalışılır

Program değerlendirmenin sonucuna göre yazılır ve iki kadında aynı olmaz. Kasın kasılma gücü ve süresi, gevşeme kapasitesi, hangi pozisyonda kontrolün kaybolduğu ve belirtinin hangi harekette ortaya çıktığı başlangıç noktasını belirler.

Çalışma genellikle kontrolün en kolay sağlandığı pozisyonda başlar, sonra oturma, ayakta durma, yürüme ve yük taşıma pozisyonlarına taşınır. Gevşeme ayrı olarak çalışılır. Öksürme ve hapşırma anındaki zamanlama üzerine ayrıca durulur. Bebeğin ve pusetin taşınması, araba koltuğunun kaldırılması, büyük çocuğun kucağa alınması gibi bırakılması mümkün olmayan yükler baştan hesaba katılır, çünkü bunlar programın dışında kalan ama pelvik tabana her gün binen gerçek yüklerdir.

Kabızlık ve ıkınma alışkanlığı da programın parçasıdır. Her tuvalete gidişte ıkınmak, bölgeye tekrarlayan bir basınç uygular. Aynı şekilde her ihtimale karşı sık sık tuvalete gitmek, zamanla mesanenin daha küçük hacimlerde sinyal vermesine yol açabilir ve bu alışkanlık da değerlendirilir.

Kaç seans gerekeceği ilk gün söylenemez. Süreyi belirleyen etkenler belirtinin niteliği, ne kadar süredir devam ettiği, kasın başlangıçtaki kasılma ve gevşeme kapasitesi, eşlik eden ağrı ve ev programının gündelik hayata ne ölçüde sığdığıdır. Ev programının kadının gerçekten ayırabileceği zamana göre kurulması, klinikte geçirilen süre kadar belirleyicidir.

Hangi durumlarda önce hekime başvurulmalı

Tanı koymak, görüntüleme ya da tahlil istemek ve ilaç düzenlemek fizyoterapistin yetkisinde değildir. Aşağıdaki bulgulardan herhangi biri varsa fizyoterapi randevusundan önce hekime başvurulması gerekir.

• İdrar yaparken yanma ya da ağrı; buna ateş ve bel yan ağrısı eşlik ediyorsa gecikmeden başvurulmalıdır.
• Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu.
• İdrarda kan görülmesi.
• Herhangi bir zorlanma ya da sıkışma olmadan, farkına varmadan sürekli idrar sızması.
• Lohusalık kanamasının kesildikten sonra yeniden başlaması ya da beklenmedik biçimde artması.
• Aşağı doğru baskı, sarkma hissi ya da vajinal yoldan dışarı doğru gelen bir doku hissi.
• Gaz kaçırma ve gaita kaçırma.
• İdrarını hiç yapamama ya da mesanenin boşalmadığı hissinin sürmesi.
• Bacaklarda ilerleyen güçsüzlük, uyuşma ya da oturma bölgesinde his kaybı. Bu tablo acil değerlendirme gerektirir.
• Kaçırmanın aniden ve belirgin biçimde artması ya da yeni bir belirtinin birdenbire eklenmesi.
• Cinsel ilişkide şiddetli ağrı ya da ilişki sonrası kanama.

Bu listede yer almayan ama endişe veren her bulgu için de hekime danışmak uygun olur. Belirtiyi sözlü olarak anlatmak zor geliyorsa yazıp göstermek de bir yoldur. Daha önce geçiştirici bir cevap almış olmak, konuyu yeniden açmanın önünde bir engel oluşturmaz.

Bu rehberde nereden devam edilebilir

Pelvik tabanın görevleri, kasın zayıf ve gergin olması arasındaki fark ve değerlendirmenin basamakları pelvik taban nedir sayfasında ayrıntılı olarak anlatılıyor. Gebelik döneminde hangi hareketin uygun olduğu, haftalık aktivite önerisi ve egzersizi bırakmayı gerektiren uyarı işaretleri gebelikte egzersiz sayfasında yer alıyor.

Karnın orta hattındaki açıklık, ölçümün nasıl yapıldığı ve kanıtın bu konuda ne söyleyip ne söylemediği karın kaslarının ayrılması sayfasında ele alınıyor. Yürüyüşten koşuya kadar hareket düzeyinin nasıl artırılabileceği ve koşuya dönüşte kullanılan ölçütler doğumdan sonra egzersize dönüş sayfasında bulunuyor. Randevu ve ulaşım bilgileri iletişim sayfasındadır.