Руководство по сколиозу

Это руководство обращено к родителям, заметившим асимметрию плеч или талии у ребёнка, и к семьям, у которых на руках оказалось свежее заключение о сколиозе. Простым языком здесь изложено, что происходит на каждом шаге: какое наблюдение требует врачебной проверки, что означают угол Кобба и стадия Риссера в заключении, когда обсуждают корсет и какое место во всей этой картине занимает физиотерапия.

Основой служат международные руководства и исследования из рецензируемых журналов; перечень источников полностью приведён в конце страницы. Диагноз, лучевое исследование и выбор лечения остаются за врачом. Физиотерапия выполняет и сопровождает это решение, но не подменяет его.

Там, где доказательства не устоялись, здесь не будет и уверенной формулировки. Не выдавать неизвестное за известное важнее, чем звучать убедительно, потому что верный вопрос семья задаёт только тогда, когда картина описана честно. Подробные страницы этого руководства изложены на английском языке, а две ключевые темы дополнительно разработаны по-русски. Консультации в кабинете проводятся на турецком и английском языках.

Что такое сколиоз и чем он не является

Сколиоз представляет собой трёхмерное изменение позвоночника: позвоночный столб отклоняется вбок, и одновременно позвонки поворачиваются вокруг собственной оси. Диагноз опирается на два признака: угол Кобба в 10 градусов и более на снимке, сделанном стоя, и распознаваемую ротацию. Именно сочетание бокового отклонения с ротацией отличает сколиоз от простого нарушения осанки, с которым его часто путают. Асимметрию ниже 10 градусов называют сколиотической осанкой, а не сколиозом. В детском и подростковом возрасте чаще всего встречается идиопатическая форма, которую нельзя свести к одной причине; поскольку она обычно нарастает без боли, её нередко замечают поздно. Доказательств того, что привычка неправильно сидеть порождает структурный сколиоз, нет.

Как заметить признаки дома

Осмотр дома диагноза не ставит; он помогает только решить, идти ли к врачу. Ребёнка осматривают сзади с открытой спиной, сравнивая высоту плеч, лопатки, промежуток между рукой и талией и уровень бёдер. Затем ребёнок наклоняется вперёд с выпрямленными коленями, и взрослый смотрит, не выше ли одна сторона спины. Асимметрия, связанная с привычной позой, при наклоне в основном исчезает, а при структурном искривлении возвышение сохраняется. Отсутствие возвышения сколиоз не исключает. Пошаговое описание такого осмотра есть на странице о том, как заметить признаки сколиоза дома.

Диагноз, угол Кобба и наблюдение

В заключении обычно указаны три вещи: сколько градусов составляет искривление, где в позвоночнике оно расположено и в какую сторону обращено, и стадия Риссера, описывающая костную зрелость. Прочитанные вместе, эти сведения позволяют оценить оставшийся рост и риск нарастания искривления, а из такой оценки следует промежуток до следующего контроля. Стадия Риссера 0 означает, что окостенения в ростовом хряще таза ещё не видно, то есть потенциал роста высок. Нужен ли снимок, как часто его повторять и какое лечение выбрать, решает врач; физиотерапия подключается уже после этого решения и его не заменяет.

Корсет и ежедневное время ношения

Корсет назначает наблюдающий врач, и это решение зависит не только от величины искривления: не меньше значат оставшийся рост и то, как изменилось искривление между двумя приёмами. Самое сильное из имеющихся исследований сообщает, что в группе корсета 72 процента детей завершили рост, а их искривление так и не достигло хирургического порога; среди тех, за кем только наблюдали, таких было 48 процентов. Решающим оказалось ежедневное время ношения: при среднем показателе менее шести часов в день доля успеха составила 41 процент, что близко к 48 процентам у детей, не носивших корсет. Марка и тип корсета значили гораздо меньше, чем число часов. Руководство различает ночной режим ношения (от 8 до 12 часов в сутки), частичный (от 12 до 20 часов) и полный (от 20 до 24 часов).

Специфичное для сколиоза упражнение и метод Шрот

Не всякое упражнение для спины преследует одну и ту же цель. Специфичная для сколиоза физиотерапия строится по тому, где расположено искривление и куда оно направлено, и руководство требует, чтобы такие программы опирались на четыре принципа: трёхмерную автокоррекцию, обучение в повседневной деятельности, стабилизацию исправленного положения и информирование. Среди таких подходов метод Шрот самый давний и наиболее известный. Рандомизированные исследования указывают, что подобная программа может способствовать замедлению нарастания искривления, однако исследования эти небольшие, а определённость доказательств низкая. Подробнее об этом рассказывает страница о методе Шрот.

Как проходят первичная оценка и занятие

Всё начинается с бесплатной предварительной беседы продолжительностью пятнадцать минут; осмотр во время неё не проводится. Она нужна, чтобы коротко выслушать, что было замечено, спросить, какие документы уже есть, и обсудить, уместна ли оценка на нынешнем этапе. Первичная оценка проходит индивидуально и длится 60 минут: сбор анамнеза, осмотр осанки и симметрии туловища, проверка подвижности и силы, оценка того, как дыхание подстраивается под искривление, и вопросы о школе и спорте. Последующие занятия строятся на разминке, автокоррекции, трёхмерном дыхании и переносе выученного в повседневную осанку, а основная часть работы приходится на ежедневную домашнюю программу.

Дети и подростки в период роста

В исследовании, охватившем 16 045 школьников в 40 провинциях Турции, частота подросткового идиопатического сколиоза в возрасте от 10 до 15 лет составила 2,3 процента, а 90,5 процента найденных искривлений были лёгкими, то есть от 10 до 19 градусов. Число градусов в заключении само по себе решает немногое, потому что оставшийся рост значит по меньшей мере столько же. Риск нарастания искривления на пике ростового скачка руководство привязывает к величине дуги: 10 процентов при 10 градусах, 30 процентов при 20 градусах и 60 процентов при 30 градусах. Эти доли описывают уже обследованных детей с измеренной дугой, а не тех, кого ещё не осматривали. Промежутки между контрольными осмотрами в руководстве составляют от 3 до 36 месяцев.

Сколиоз у взрослых

У взрослых картина неоднородна. Искривление, начавшееся в подростковом возрасте и остановившееся на определённой величине с окончанием роста, ведёт себя иначе, чем искривление, возникающее позднее, когда суставы и диски позвоночника меняются с возрастом. В детстве сколиоз обычно протекает бессимптомно, а взрослых на приём приводит боль. Руководство отмечает, что у тех, кто достиг костной зрелости с искривлением выше 30 градусов, риск нарастания во взрослом возрасте выше, а при искривлении выше 50 градусов существует консенсус, что нарастание почти неизбежно. Цель физиотерапии здесь ставится иначе: речь идёт о работе с болью, выносливости туловища, равновесии, дыхании и способности справляться с обычными делами, а не о числе в заключении.

Школа, спорт и повседневная жизнь

Оснований отстранять ребёнка со сколиозом от спорта нет. В когорте из 785 детей и подростков, носивших корсет почти круглосуточно, у тех, кто занимался спортом дважды в неделю и чаще, результаты за восемнадцать месяцев были лучше. Это исследование не было рандомизированным, и на его результат могли повлиять другие факторы, поэтому оно не означает, что спорт выпрямляет искривление. Плавание полезно для общего здоровья, но упражнения, специфичного для сколиоза, оно не заменяет. Тяжёлый школьный рюкзак не является причиной сколиоза, а если его облегчить, уже имеющееся искривление от этого не изменится; плохо надетый рюкзак всё же способен сделать день ребёнка с искривлением более утомительным. Освобождение от урока физкультуры не считается само собой разумеющимся шагом, и это решение принимает врач.

Вопросы родителей и распространённые заблуждения

В большинстве семей искривление находят поздно потому, что оно никак себя не проявляет, а не потому, что кто-то был невнимателен. Боли оно у детей чаще всего не вызывает, под одеждой остаётся незаметным, а в Турции сколиоз не входит ни в одну общенациональную программу скрининга. Родители спрашивают о чувстве вины, о том, как отнестись к прочитанному в интернете и как объяснить ребёнку, что происходит, не внушая ему ощущения болезни. Спрашивают и о подростке, который отказывается от упражнений, об отношении к своему телу и о том, с каким вопросом к какому специалисту обращаться.

Когда обсуждается операция

Большинство детей с установленным диагнозом сколиоза находятся далеко от той точки, в которой операция вообще рассматривается. На практике к хирургической оценке переходят, когда искривление достигает примерно 45-50 градусов, и это ещё не означает, что операция решена. Решение принадлежит хирургу-вертебрологу. Вопросы о том, как проходит операция, сколько она длится, какие несёт риски и что меняется после неё, задают хирургу; собранные для этого руководства исследования ответов на них не дают, поэтому чисел по этим вопросам здесь нет.

Подробное чтение

Подробные страницы этого руководства (определение, диагноз и наблюдение, корсет и упражнение, ход занятия, дети и подростки, взрослые, школа и спорт, вопросы родителей и решение об операции) со всеми числами, исследованиями и оговорками собраны в полной версии руководства по сколиозу на английском языке. Как в кабинете строится работа со сколиозом, описано на странице «Физиотерапия сколиоза и ISST-Schroth». Материалы о тазовом дне и послеродовом периоде находятся в гиде по здоровью, а на вопросы о том, как добраться и записаться, отвечает страница «Контакты».