Гид по здоровью

Этот раздел написан для женщин, которые пытаются понять, что изменилось в теле во время беременности и после родов, и не знают, к кому с этим обратиться. Расхождение по средней линии живота, моча, которая подтекает при кашле, вопрос, когда снова разумно вернуться к спорту: обо всём этом здесь сказано простыми словами. Такие темы трудно поднимать вслух, хотя встречаются они часто и с большинством из них можно работать.

Каждая страница опирается на международные рекомендации и на исследования из рецензируемых журналов, а источники полностью перечислены в конце. Диагноз и медицинская оценка относятся к компетенции врача; физиотерапия врачебное наблюдение не заменяет, а работает в заданных им рамках.

О жалобах на этих страницах говорится прямо, без намёков. Недержание мочи так и названо недержанием мочи, а недержание газов и кала, боль при половом акте и ощущение тяжести внизу тоже названы своими именами. Ничто из этого не подаётся как то, что женщина должна была предотвратить.

Внутренний осмотр не входит в обычный порядок оценки. Если он рассматривается, о нём заранее рассказывают, спрашивают устного согласия и не проводят его, если вы этого не хотите; оценку можно провести и с помощью внешнего наблюдения и функциональных проб. Приёмы проходят один на один с физиотерапевтом-женщиной, на турецком или английском языке.

Что такое тазовое дно и какую работу оно выполняет

Тазовое дно образовано слоем мышц и соединительной ткани, который закрывает нижнее отверстие таза наподобие гамака и снизу поддерживает мочевой пузырь, матку и конечный отдел кишечника. Здесь же находятся замыкающие мышцы, которые удерживают мочу и кал, а вместе с диафрагмой, глубокими мышцами живота и мышцами поясницы тазовое дно помогает корпусу сохранять устойчивость под нагрузкой.

Слабым оно бывает не всегда: мышца может быть и настолько напряжена, что не способна расслабиться, и работа в этих двух случаях строится по-разному. Именно здесь общие советы по упражнениям и дают сбой: если мышца и без того напряжена, дополнительное усилие способно усилить жалобу.

Отсюда следует граница упражнений Кегеля, о которой говорят редко. Если упражнения назначены, но никто не проверил, той ли мышцей выполняется сокращение, результат остаётся делом случая. Часть женщин, полагая, что сокращает мышцу, на деле выталкивает область вниз; снаружи этого не видно, и ошибка может месяцами оставаться незамеченной. Расслаблению учатся как отдельному навыку и отрабатывают его не меньше, чем сокращение.

Недержание мочи после родов

Подтекание мочи при кашле, чихании, смехе или беге после родов встречается часто: с ним сталкивается примерно каждая третья женщина. Однако частота говорит лишь о том, насколько распространено явление, и не означает ни того, что сделать ничего нельзя, ни того, что многолетнее течение приходится принимать как данность. Не стоит исходить и из того, что подтекание полностью пройдёт само. В тренировке мышц тазового дна самые сильные доказательства относятся к профилактике, а не к лечению, и это различие с самого начала определяет, чего разумно ожидать. То, что после родов прошли годы, помехой для оценки не является: срок влияет на то, как выстраиваются ожидания и программа, но не на то, стоит ли оценку проводить.

В повседневной жизни многое зависит от того, в какой момент теряется моча. При стрессовом недержании мочи это происходит без предшествующего позыва, как только давление в брюшной полости резко возрастает. При ургентном недержании появляется внезапный, с трудом сдерживаемый позыв, и потеря случается прежде, чем женщина успевает дойти до туалета. При смешанной форме обе картины сочетаются. Типы, течение во времени и вопрос, почему упражнения Кегеля могли остаться без результата, разобраны на странице «Недержание мочи после родов».

Недержание газов и кала после родов тоже случается, и о нём говорят реже всего. Доказательства здесь слабее: в восьми исследованиях кокрейновского обзора польза тренировки мышц тазового дна при недержании кала осталась либо неопределённой, либо не показанной. Такие признаки могут указывать на полученное в родах повреждение замыкающей мышцы вокруг заднего прохода, поэтому оценивает их врач, а физиотерапия подключается уже после этого.

Диастаз прямых мышц живота: измерение и смысл порога

При диастазе расширяется соединительная ткань, которая проходит по средней линии живота между двумя брюшками прямой мышцы. Вскоре после родов он есть у большинства женщин, а в течение первого года заметно уменьшается. В клинической практике чаще всего используют порог: расстояние более двух сантиметров примерно на три сантиметра выше пупка. Эта граница установлена по соглашению и не является биологическим рубежом, поэтому результат одного измерения сам по себе говорит мало. Гораздо важнее, удерживает ли средняя линия натяжение под нагрузкой.

Показано, что структурированные программы упражнений измеримо сокращают расстояние между мышцами, однако в тех же исследованиях это анатомическое сокращение не превратилось в улучшение повседневной функции. Поэтому работа строится вокруг переносимости нагрузки корпусом и тех жалоб, которые у женщины действительно есть, а не вокруг закрытия расхождения. У мягкого живота и выступающего пупка есть и другие причины: кожа, соединительная и жировая ткань во время беременности тоже меняются, а восстановление занимает месяцы.

Движение во время беременности и признаки, при которых нужно остановиться

Когда нет ни акушерских, ни иных медицинских причин против, физическая активность при беременности считается безопасной и желательной, а чаще всего приводимая рекомендация предлагает не менее 150 минут умеренной аэробной активности в неделю. Умеренной считается примерно та активность, при которой дыхание учащается, но разговор ещё возможен. Рекомендация распространяется и на женщину, которая до беременности не занималась спортом регулярно; с чего она начнёт и как быстро будет прибавлять нагрузку, определяется индивидуально. Движение в этот период не нацелено ни на спортивный результат, ни на контроль веса.

Есть состояния, при которых движение неуместно, и тревожные признаки, при которых занятие прекращают и обращаются к специалисту; боль и отёк в голени стоят в этом ряду особняком, поскольку при беременности повышен риск тромбоза глубоких вен. У беременных, которые ещё не теряют мочу, доказательства высокого качества говорят о том, что тренировка мышц тазового дна снижает риск подтекания после родов. У женщин, которые уже теряют мочу, та же польза от тренировки во время беременности не показана. Перечень состояний и тревожных признаков приведён на странице «Спорт при беременности».

Возвращение к движению и бегу после родов

Единой даты возвращения к движению после родов, которая подходила бы всем, не существует, и источник, называющий такую дату, говорит больше, чем позволяют его данные. Признанный принцип состоит в том, что активность можно возобновлять постепенно, как только это станет безопасно с медицинской точки зрения. Когда наступит этот момент, зависит от вида родов, от того, было ли медицинское или хирургическое осложнение, и от оценки врача. Ходьбу и упражнения для тазового дна можно начинать очень рано, если нет медицинских противопоказаний.

В беге и других видах активности с высокой ударной нагрузкой решает не календарь, а та нагрузка, которую корпус способен вынести в этот момент. Широко принятая экспертная рекомендация называет срок примерно в двенадцать недель независимо от вида родов и дополняет его оценкой по критериям. Эта рекомендация не публиковалась в рецензируемом журнале, и это меняет вес, который ей можно придать. Оценка по критериям означает, что решающим оказывается не прошедшее время, а то, что действительно наблюдается под нагрузкой.

Как проходит оценка: согласие и деликатность

Оценка начинается с беседы и сбора анамнеза, а продолжается осмотром корпуса и функциональными пробами. Смотрят, среди прочего, на то, как используется дыхание, как ведёт себя брюшная стенка под нагрузкой, как женщина сидит, встаёт и поднимает тяжести. Все эти шаги возможны без внутреннего осмотра и вместе, как правило, дают достаточно сведений, чтобы построить первую программу.

К внутренней оценке переходят только после того, как её обсудили и решение приняли вместе. Если она проводится, заранее объясняют, что именно будет осмотрено, просят устного согласия и не делают её, если женщина этого не хочет. Оценку можно остановить на любом этапе. Дверь кабинета закрыта, есть чем укрыться, на то, чтобы одеться и раздеться, отводится отдельное время, а при желании в кабинете может находиться близкий человек. Осмотр проводит физиотерапевт-женщина, приёмы идут один на один и длятся 60 минут.

Где читать подробно

Этот раздел кратко излагает темы на русском языке, а две из них, недержание мочи после родов и спорт при беременности, подробно разобраны и по-русски. Остальные подробные страницы, где каждая тема разворачивается шаг за шагом и полностью перечисляются источники, изложены на английском: полный гид по здоровью на английском языке отдельно разбирает тазовое дно, диастаз прямых мышц живота и возвращение к бегу. Материалы о сколиозе у детей и подростков собраны в руководстве по сколиозу.

Что из всего этого следует на практике, описано на страницах услуг: «Здоровье тазового дна», «Беременность и послеродовой период» и «Клинический пилатес». Часы работы, запись и дорога указаны на странице «Контакты»: кабинет находится в районе Борнова / Эвка 3 (квартал Эрзене), в пешей доступности от станции метро Эвка 3.