Guide santé

Cette rubrique s'adresse aux femmes qui cherchent à comprendre ce qui a changé dans leur corps pendant la grossesse et après l'accouchement, et qui ne savent pas vers qui se tourner. L'écart au milieu du ventre, l'urine qui s'échappe lorsqu'on tousse, le moment où il redevient raisonnable de reprendre le sport : tout cela est exposé ici en termes simples. Ces sujets sont difficiles à aborder, alors qu'ils sont fréquents et que, pour la plupart, quelque chose peut être fait.

Chaque page s'appuie sur des recommandations internationales et sur des études parues dans des revues à comité de lecture, et indique ses sources en fin de page. Le diagnostic et l'examen clinique relèvent du médecin ; la physiothérapie ne s'y substitue pas, elle travaille dans le cadre qu'il fixe.

Les symptômes sont nommés ici sans détour : l'incontinence urinaire est appelée incontinence urinaire, et l'incontinence aux gaz et aux selles, la douleur pendant les rapports et la sensation de pesanteur portent chacune leur nom. Rien de tout cela n'est présenté comme une chose qu'une femme aurait dû empêcher.

L'examen interne ne fait pas partie du déroulement habituel d'un bilan. S'il doit avoir lieu, il est expliqué au préalable, un consentement oral est demandé et il n'est pas pratiqué si vous ne le souhaitez pas ; l'évaluation reste possible par l'observation externe et les tests fonctionnels. Les consultations se déroulent en tête-à-tête avec une physiothérapeute, en turc et en anglais.

Le plancher pelvien et ce qu'il fait

Le plancher pelvien (périnée) est une couche de muscles et de tissu conjonctif qui ferme l'ouverture inférieure du bassin à la manière d'un hamac et qui soutient par en dessous la vessie, l'utérus et la dernière portion de l'intestin. Il n'est pas toujours trop faible : il peut aussi être tendu au point de ne plus se relâcher, et le travail qui en découle diffère nettement d'une situation à l'autre. C'est précisément là que les conseils d'exercices donnés à toutes de la même manière échouent, car contracter davantage un muscle déjà tendu peut accentuer le symptôme.

De là vient la limite des exercices de Kegel, rarement signalée. Une consigne d'exercice donnée sans que personne ait vérifié si la contraction se fait bien avec le bon muscle laisse le résultat au hasard. Une partie des femmes poussent la région vers le bas en croyant la contracter ; le mouvement ne se voit pas de l'extérieur et cela peut durer des mois sans être remarqué. Le relâchement est une compétence à part entière et se travaille autant que la contraction.

L'incontinence urinaire après l'accouchement

Perdre de l'urine en toussant, en éternuant, en riant ou en courant est fréquent après un accouchement : environ une femme sur trois est concernée. Fréquent ne veut pas dire qu'on ne puisse rien y faire, ni qu'il faille tenir pour acquis de vivre ainsi pendant des années. Il ne faut pas non plus supposer que les fuites disparaîtront complètement d'elles-mêmes. Pour l'entraînement des muscles du plancher pelvien, la preuve la plus solide se situe du côté de la prévention et non du traitement, et cette distinction oriente l'attente dès le départ.

Au quotidien, le moment où l'urine s'échappe est déterminant. Dans l'incontinence urinaire d'effort, la fuite survient sans besoin ressenti auparavant, dès que la pression dans l'abdomen monte brusquement. Dans l'incontinence par urgenturie, un besoin soudain et difficile à retenir apparaît, et la fuite survient avant qu'on ait pu gagner les toilettes. Dans la forme mixte, les deux tableaux coexistent. Les types, l'évolution dans le temps et la raison pour laquelle les exercices de Kegel ont pu rester sans effet sont exposés sur la page incontinence urinaire après l'accouchement.

L'incontinence aux gaz et aux selles survient elle aussi après l'accouchement, et c'est le symptôme dont on parle le moins. La preuve y est plus faible : dans huit études de la revue Cochrane, le bénéfice de l'entraînement des muscles du plancher pelvien sur l'incontinence aux selles est resté incertain ou non démontré. Ces symptômes peuvent signaler une lésion, survenue pendant l'accouchement, du sphincter qui ferme l'anus ; c'est donc le médecin qui les évalue, et la physiothérapie intervient ensuite.

Le diastasis des grands droits : la mesure et le sens du seuil

Dans le diastasis des grands droits, le tissu conjonctif qui court au milieu du ventre entre les deux corps charnus du muscle grand droit de l'abdomen (rectus abdominis) s'élargit. Peu après l'accouchement, ce diastasis est présent chez la plupart des femmes et il régresse considérablement au cours de la première année. Le seuil le plus utilisé en pratique clinique est un écart supérieur à deux centimètres, mesuré environ trois centimètres au-dessus du nombril. Ce chiffre est une limite fixée par consensus et non une frontière biologique, si bien qu'une mesure prise isolément dit peu de chose.

Il a été montré que des programmes d'exercices structurés réduisent l'écart de façon mesurable. Dans les mêmes études, cette réduction anatomique ne s'est pas traduite par une amélioration de la fonction quotidienne. Le travail se règle donc sur la capacité du tronc à supporter la charge et sur les symptômes réellement présents, plutôt que sur la fermeture de l'écart. Qu'un ventre reste mou et qu'un nombril ressorte n'a d'ailleurs pas cette seule cause : la peau, le tissu conjonctif et le tissu adipeux se modifient eux aussi pendant la grossesse, et le retour demande des mois.

L'exercice pendant la grossesse et les signes qui imposent l'arrêt

En l'absence de raison obstétricale, c'est-à-dire tenant à la grossesse elle-même, et en l'absence d'une autre raison médicale, l'activité physique pendant la grossesse est tenue pour sûre et souhaitable ; la recommandation la plus souvent citée est d'au moins 150 minutes d'activité aérobie d'intensité modérée par semaine. Modéré correspond à peu près au niveau où la respiration s'accélère tout en laissant la conversation possible. Une femme qui ne bougeait pas régulièrement auparavant entre elle aussi dans le champ de cette recommandation ; le point de départ se fixe au cas par cas.

Il existe des situations où l'exercice n'est pas indiqué et des signes d'alerte devant lesquels l'activité est interrompue et un professionnel de santé consulté ; la douleur et le gonflement du mollet y occupent une place à part, car le risque de thrombose veineuse profonde augmente pendant la grossesse. Chez les femmes enceintes qui ne perdent pas encore d'urine, il a été rapporté avec un niveau de preuve élevé que l'entraînement des muscles du plancher pelvien abaisse le risque de fuites après l'accouchement. Chez celles qui en perdent déjà, ce bénéfice n'a pas été démontré pour un entraînement conduit pendant la grossesse. La liste complète des situations et des signes figure sur la page exercice pendant la grossesse.

Revenir au mouvement et à la course après l'accouchement

Il n'existe pas de date de reprise valable pour toutes, et une source qui en avance une dit plus que ses données ne le permettent. Le principe admis est que l'activité peut être reprise progressivement dès que cela est médicalement sûr. Le moment où ce point est atteint dépend du type d'accouchement, de la présence éventuelle d'une complication médicale ou chirurgicale et de l'évaluation du médecin. La marche et les exercices du plancher pelvien peuvent commencer très tôt, dès lors que rien ne s'y oppose sur le plan médical.

Pour la course et les autres activités à impact élevé, ce n'est pas le calendrier qui décide, mais la charge que le tronc est capable de supporter à ce moment-là. Une recommandation d'experts largement reprise avance environ douze semaines, indépendamment du type d'accouchement, et l'assortit d'une évaluation fondée sur des critères. Cette recommandation n'a pas été publiée dans une revue à comité de lecture, et cette précision compte. Fondée sur des critères signifie que ce qui tranche n'est pas le temps écoulé, mais ce que l'on observe réellement sous charge.

Comment se déroule le bilan : consentement et intimité

Le bilan commence par un entretien et le recueil des antécédents, puis se poursuit par l'examen du tronc et des tests fonctionnels. On observe entre autres la respiration, le comportement de la paroi abdominale sous charge, la position assise, le passage à la station debout et le port de charge. Toutes ces étapes sont possibles sans examen interne et suffisent le plus souvent à construire un premier programme.

Une évaluation interne n'est envisagée qu'après en avoir parlé et en avoir décidé ensemble. Si elle doit avoir lieu, ce qui sera examiné est expliqué au préalable, un consentement oral est demandé et elle n'est pas pratiquée si la femme ne le souhaite pas. Le bilan peut être interrompu à n'importe quel stade. La porte de la salle reste fermée, un drap est à disposition, un temps distinct est prévu pour s'habiller, et celle qui le souhaite peut être accompagnée d'un proche. Le bilan est réalisé par une physiothérapeute, en tête-à-tête, et dure 60 minutes.

Où poursuivre la lecture en détail

Ce guide résume les sujets en français et deux pages détaillées existent dans cette langue : l'incontinence urinaire après l'accouchement et l'exercice pendant la grossesse. Les autres sujets, le plancher pelvien, le diastasis des grands droits et le retour à la course, sont développés pas à pas dans le guide santé complet, rédigé en anglais. Les contenus consacrés à la scoliose de l'enfant et de l'adolescent se trouvent dans le guide scoliose.

Les pages de services décrivent ce qui en découle : santé du plancher pelvien, grossesse et post-partum et pilates clinique. Les horaires et les rendez-vous figurent sur la page contact ; le cabinet se trouve à Bornova / Evka 3.