L'incontinence urinaire après l'accouchement

Réponse courte : perdre de l'urine en toussant, en éternuant, en riant ou en courant est fréquent après un accouchement : environ une femme sur trois est concernée. Fréquent ne veut pas dire qu'on ne puisse rien y faire, et une disparition complète et spontanée ne doit pas être supposée. Pour l'entraînement des muscles du plancher pelvien, la preuve la plus solide se situe du côté de la prévention et non du traitement. Le bilan commence par un entretien et l'examen interne n'est pas obligatoire.

Fréquent ne veut pas dire normal

Celle qui perd de l'urine pour la première fois après son accouchement n'en parle le plus souvent à personne, et lorsqu'elle finit par en parler, elle s'entend répondre toujours la même phrase : cela arrive à toutes celles qui ont accouché. Cette phrase a une part de vrai, sauf qu'elle s'arrête là. Un chiffre de fréquence dit à quel point une chose est courante ; il ne dit pas si l'on peut y faire quelque chose.

Les types et leur visage au quotidien

Les moments où le symptôme apparaît comptent parmi les premières questions du bilan ; en faire un diagnostic revient au médecin.

• Incontinence urinaire d'effort : l'urine s'échappe quand la pression dans l'abdomen monte brusquement, sans besoin ressenti auparavant, en toussant, en riant, en soulevant une charge ou en sautant. Les revues la décrivent comme le type le plus souvent rapporté après l'accouchement.
• Incontinence par urgenturie : un besoin soudain et difficile à contenir apparaît, et la fuite survient avant qu'on ait pu gagner les toilettes.
• Forme mixte : les deux tableaux coexistent.

Un écoulement d'urine continu, sans effort ni besoin et sans qu'on s'en aperçoive, sort de ces trois tableaux : il relève directement d'un avis médical, car d'autres causes peuvent se trouver derrière.

Ce qui se passe avec le temps

Une certaine régression a été rapportée au cours des premiers mois, sans qu'il soit établi qu'elle se maintienne chez toutes les femmes ; les données chiffrées sur cette évolution n'ont pas pu être vérifiées pour ce guide, aucun échéancier n'est donc donné ici. Chez certaines, les fuites cessent d'elles-mêmes ; chez d'autres, elles reviennent, et l'on ne devine pas dans les premières semaines à quel groupe on appartient. Attendre a aussi des conséquences : au fil des mois, l'évitement et les protections deviennent des habitudes. Que des années aient passé n'empêche pas un bilan : la durée change la manière de fixer les attentes, pas l'intérêt de l'évaluation.

Pour savoir quand commencer, l'avis de comité numéro 804 de l'American College of Obstetricians and Gynecologists pose un principe : l'exercice reprend progressivement dès que c'est médicalement sûr, marche et exercices du plancher pelvien compris. Le médecin en juge selon le mode d'accouchement et les éventuelles complications ; aucun nombre de semaines n'est fixé pour toutes.

Là où la preuve est solide et là où elle ne l'est pas

La preuve vient surtout d'une revue Cochrane qui rassemble 46 études menées dans 21 pays et portant au total sur plus de dix mille femmes. Chez les femmes enceintes qui ne perdaient pas encore d'urine, un entraînement conduit pendant la grossesse a réduit d'environ un tiers le risque d'incontinence entre le troisième et le sixième mois après l'accouchement, avec un niveau de preuve élevé. Chez celles qui perdaient déjà de l'urine pendant la grossesse, la revue n'a en revanche trouvé aucune preuve qu'un entraînement conduit pendant la grossesse réduise les fuites en fin de grossesse ou après l'accouchement, la qualité de la preuve allant ici de très faible à faible.

La limite de ce résultat doit être dite clairement. Ce qui reste sans preuve, c'est l'effet d'un entraînement conduit pendant la grossesse chez des femmes qui perdaient déjà de l'urine. Un programme construit après l'accouchement à partir d'une évaluation n'entre pas dans le champ de ce résultat. Aucune source vérifiée n'a permis de répondre à cette question pour ce guide, et aucun bénéfice n'est donc affirmé ici ; ce qui peut être fait, c'est évaluer le symptôme et la capacité à supporter la charge au cas par cas.

Sur la sécurité, la revue est plus nette : aucune différence n'a été observée sur le déroulement ni sur l'issue de l'accouchement, et seuls deux événements indésirables ont été signalés dans l'ensemble des études.

Pour l'incontinence aux selles, la preuve est plus faible : dans huit études, le bénéfice d'un entraînement conduit pendant la grossesse et après l'accouchement est resté incertain ou non démontré, avec une qualité de preuve allant de très faible à modérée. L'incontinence aux gaz et aux selles peut signaler une lésion du sphincter anal survenue pendant l'accouchement et demande d'abord un avis médical.

Quand les exercices de Kegel n'ont rien changé

Derrière cette phrase se trouve le plus souvent un travail que personne n'a jamais évalué. Si le changement attendu ne vient pas, ces questions méritent d'être posées.

• A-t-on vérifié, ne serait-ce qu'une fois, que c'était bien le bon muscle qui se contractait ? Une partie des femmes poussent la région vers le bas au lieu de la contracter, et cela ne se voit pas de l'extérieur.
• La respiration est-elle bloquée ? Le blocage élève la pression dans l'abdomen et retourne l'exercice contre son objectif.
• Le ventre et les fesses se contractent-ils en même temps ? Serrer les fessiers ou rentrer le ventre ne remplace pas le travail propre du plancher pelvien.
• Le relâchement a-t-il été travaillé ? Lorsque le muscle est déjà trop tendu, contracter davantage peut aggraver le symptôme.
• Le travail progresse-t-il ? Les mêmes séries répétées pendant des mois dans la même position ne suffisent pas : le travail passe de la position allongée à la position assise, puis debout et au port de charge, car les fuites surviennent debout et non allongée.
• Le moment de la contraction a-t-il été travaillé ? Contracter juste avant que la pression monte, au moment d'une toux ou d'un éternuement, est une compétence distincte de la force.

Savoir laquelle de ces explications s'applique demande une évaluation extérieure.

Comment se déroule le bilan

Tout commence par le recueil des antécédents : à quels moments les fuites surviennent, depuis quand, comment se sont passés la grossesse et l'accouchement, s'il y a eu des points de suture, comment fonctionne l'intestin et ce que l'on soulève et porte dans la journée. Noter pendant quelques jours quand et dans quelles circonstances les fuites surviennent rend le tableau concret. Suivent l'examen du tronc et des tests fonctionnels, possibles sans examen interne. Une évaluation interne n'est envisagée qu'après en avoir parlé et décidé ensemble : elle est expliquée au préalable, un consentement oral est demandé et elle n'a pas lieu si vous ne le souhaitez pas. Vous pouvez l'interrompre à tout moment ; la porte reste fermée, un drap est à disposition, un temps distinct est prévu pour s'habiller et un proche peut être présent. Le bilan est réalisé par une physiothérapeute, en tête-à-tête, et dure 60 minutes.

Quand consulter d'abord un médecin

Poser un diagnostic et prescrire un traitement ne relèvent pas de la physiothérapie. En présence de l'un des signes suivants, l'avis médical passe avant le rendez-vous.

• Brûlure ou douleur en urinant, à signaler sans attendre si de la fièvre ou une douleur au flanc s'y ajoute ; infections urinaires à répétition ou sang dans les urines.
• Écoulement d'urine continu, sans effort ni besoin et sans qu'on s'en aperçoive.
• Saignement du post-partum qui reprend après s'être arrêté, ou qui augmente de façon inattendue.
• Pression vers le bas, sensation qu'un tissu descend vers l'extérieur, ou incontinence aux gaz ou aux selles.
• Impossibilité d'uriner, ou sensation persistante que la vessie ne se vide pas.
• Faiblesse ou engourdissement progressifs des jambes, ou perte de sensibilité de la région sur laquelle on s'assoit ; ce tableau demande une évaluation urgente.
• Augmentation soudaine et nette des fuites, ou apparition brutale d'un nouveau symptôme.
• Douleur intense pendant les rapports ou saignement après les rapports.

Pour un signe inquiétant qui ne figure pas dans cette liste, consulter un médecin est tout aussi légitime ; s'il est difficile d'en parler à voix haute, on peut l'écrire et remettre la note.

Où poursuivre la lecture

Ce qui est possible pendant la grossesse et les signes qui imposent d'arrêter figurent sur la page exercice pendant la grossesse. Le plancher pelvien, le diastasis des grands droits et le retour à la course sont développés dans le guide santé complet, rédigé en anglais. La page de service correspondante est santé du plancher pelvien ; les rendez-vous figurent sur la page contact.